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1、2013年乳痈(急性乳腺炎)诊疗 方案2013年乳痈(急性乳腺炎)诊疗方案【中、西医病名】中医病名:乳痈TCD编码:BWR020西医病名:急性乳腺炎ICD-10编码:N61 01【诊断标准】(一)疾病诊断1. 中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准(ZY/T001.2-94)、参考现代中医乳房病学(林毅、唐汉钧主编, 人民卫生出版社,2003年)。(1)初期乳房内有疼痛性肿块,皮肤不红或微红,排乳不畅,可有乳头破 裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重,肿块变软,有应指感,溃破或切开引流后,肿 痛减轻。如脓液流出不畅,肿痛不消,可有“传囊”之变。溃后不收口,渗流 乳汁或脓液,
2、可形成乳漏。(2)多有恶寒发热,头痛,周身不适等症。(3)患侧腋下可有善核肿大疼痛。(4)患者多数为哺乳妇女,尤以未满月的初产妇为多见。2. 西医诊断标准:参照黄家驷外科学(第7版)(吴孟超、吴在德主编, 人民卫生出版社,2008年)、克氏外科学(中文版第15版)(DavidC. Sabiston 主编,王德炳译,人民卫生出版社,2002年)。(1)多发生在初产妇的哺乳期,尤其是产后第三或第四周。(2)初期乳房肿胀、疼痛、结块,皮肤不红或微红,乳汁分泌不畅,或伴 有高热、寒颤。(3)中期肿块变硬,有压痛,皮肤发红,常在短期内软化,形成脓肿。(4)患侧乳房肿大,局部红、肿、热、痛,有搏动性疼痛,
3、在哺乳时更剧。(5)患侧腋下淋巴结肿大。(6)白细胞及中性粒细胞计数增多。(7)多为金黄色葡萄球菌感染,链球菌少见。(8)病程往往延时甚久,严重的可并发全身化脓性感染。(二)疾病分期1. 郁滞期:初起常有乳头搬裂,哺乳时感觉乳头刺痛,伴有乳汁郁积不畅 或结块,有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛,结块或有或 无,伴压痛,皮色微红或不红,皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身 感觉不适,恶寒发热,头痛胸闷,心烦易怒,食纳不佳,大便干结。舌淡红或 红,苔薄黄微腻,脉弦或浮数。2. 成脓期:患乳肿块不消或逐渐增大,皮肤红肿炫热,局部疼痛明显加重, 如鸡啄样或搏动性疼痛,患处拒按。伴高热
4、不退,头痛,口苦咽干,恶心厌食, 浬赤便秘,同侧腋淋巴结肿大压痛,舌红或红绛,苔黄或腻,脉弦滑数。此时 肿块中央渐软,按之有波动应指感,查血象白细胞计数明显增高,局部穿刺抽 吸有脓。3. 溃后期:急性脓肿成熟时,可自行破溃出脓,或手术切开排脓。若溃后 脓出通畅,局部肿消痛减,寒热渐退,疮口逐渐愈合。若脓腔部位较深,或有 多个脓腔,溃后脓出不畅,肿势不消,疼痛不减,身热不退,而形成袋脓或传 囊乳痈。若久治不愈,乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出,则成乳漏,收口缓慢, 至断奶后方能收口。(三)证候诊断1. 气滞热壅证:乳汁淤积结块,皮色不变或微红,肿胀疼痛。伴有恶寒发 热,头痛,周身酸楚,口渴,便秘。苔
5、黄,脉数。2. 热毒炽盛证:壮热,乳房肿痛,皮肤烦红灼热,肿块变软,有应指感。 或切开排脓后引流不畅,红肿热痛不消,有“传囊”现象。舌质红,苔黄腻, 脉洪数。3. 正虚毒恋证:溃脓后乳房肿痛虽轻,但疮口脓水不断,脓汁清稀,愈合 缓慢或形成乳漏。全身乏力,面色少华,或低热不退,饮食减少。舌质淡,苔 薄,脉弱无力。【治疗方案】一、中医治疗方法(一)内治法1. 辨证论治:(1)气滞热壅(郁滞期)治法:疏肝清胃,通乳消肿。方药:瓜萎牛蒡汤加减。组成:全瓜萎15g、牛蒡子12g、柴胡12g、赤芍12g、蒲公英15g、橘叶 15g、青皮10g、丝瓜络10g、鹿角霜15g。加减用药:乳汁壅滞结块明显者加漏芦
6、、留行子、路路通;乳汁过多需回 乳者加生山楂、生麦芽;热甚者加生石膏、生地;气郁者加金铃子、合欢皮、 炒枳壳;新产妇瘀露未净者加当归,川芎、益母草。(2)热毒炽盛(成脓期)治法:清热解毒,托里透脓。方药:瓜萎牛蒡汤合透脓散加减。组成:全瓜萎15g、炮山甲(先煎)15g、皂角刺12g、赤芍12g、当归12g、 黄芪12g、牛蒡子10g、连翘10g、蒲公英15g、丝瓜络10g、柴胡10g、甘草9g。(3)正虚毒恋(溃后期)治法:补益气血,托毒生肌。方药:托里消毒散加减。组成:黄芪15g、党参12g、白术12g、茯苓12g、当归12g、炮山甲(先煎) 10g、皂角刺10g、蒲公英12g、白芷10g
7、甘草 10g。2. 常用口服中成药(1)炎立消胶囊:每次3片,每日3次。清热解毒,消炎,用于急性乳腺 炎等感染性疾病。(2)夏枯草口服液:每次10ml,每日2次。清火,明目,散结,消肿。用 于乳痈肿痛。(3)夏枯草胶囊:每次2粒,每日23次。清火,明目,散结,消肿。 用于头痛眩晕,甲状腺肿大,淋巴结结核,乳腺增生,乳腺炎等症。(4)新癀片:一次24片,一日3次。清热解毒,活血化瘀,消肿止痛。 (二)外治法1. 郁滞期:(1)中药外敷法:金黄散,玉露散或双柏散,用水或鲜菊花叶、鲜蒲公英 等捣汁调敷患处;或用仙人掌去刺捣烂外敷。(2)中药熏洗热敷疗法:根据病情需要选择,用蒲公英煎汤趁热在皮肤或 患
8、处进行熏蒸、淋洗的治疗方法(一般先用药汤蒸气熏,待药液温时再洗);或 用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。2. 成脓期:宜切开排脓。在乳房部切口宜循乳络方向呈放射状,在乳晕部 宜在乳晕旁作弧形切口,以免损伤乳络而形成乳漏;切口位置宜取低位,以免 袋脓。可用针吸穿刺抽脓术:脓肿形成时,在中医辨脓法或超声定位后,在波动感及压痛最明显处及时 穿刺抽脓,采用注射器针筒抽吸脓液。3. 溃后药线蘸八二丹或九一丹引流,外敷金黄膏。待脓净仅流黄稠滋水时, 改用生肌散,红油膏盖贴。脓腔较大,或切开创口渗血较多时,可用红油膏纱 布填塞脓腔,12天后改用药线引流。4. 传囊 若红肿疼痛按初起处理
9、。若局部已成脓应指,宜再作一辅助切口或 拖线引流。5. 垫棉法 可用于袋脓或乳汁从疮口溢出者。袋脓者垫在脓腔下方;乳汁溢 出者宜垫棉加绑缚,束紧患侧乳房。6. 乳头皲裂处理(1)复方白芷洗药外洗白芷12g、苦参12g、硼砂9g、石菖蒲12g、双花15g、公英15g 甘草 6g 水煎外洗;(2)麻油、蛋黄油外涂。二、技术疗法(一)手法治疗1. 手法1:揉散法治疗急性乳腺炎初期技术适应症:气滞热壅型乳痈,20至40岁,病程小于7天,哺乳期妇女,伴发 热恶寒,体温39 C以下,乳汁排泄不畅,或有乳头破碎,乳房局部结块,肿 胀疼痛,可有同侧腋窝淋巴结肿大,局部肿块经诊断尚无成脓。操作方法:手法:揉法、
10、散法(抹推、拿捏)。取穴及部位:肩井、膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、内关、梁丘、足三里、太冲,乳房。操作:患者取坐位或仰卧位,医者先在患部周围作轻摩,揉法5分钟,再 用两手的四指托住乳房,两手的拇指在肿块上交替抹推数次,方向从肿块上方 开始,向下到乳头,最后用左手托住乳房,右手拇指和食指捏拿肿块,由上向 下到乳头。根据患者忍受程度,渐渐增强捏拿的力量,如此捏拿数遍,尽可能 疏通为主,同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、足三里穴,拿肩 井,点按内关、合谷、梁丘、太冲穴约5-10分钟。每次治疗时间20分钟,每日一次,五天一个疗程。注意事项:严格掌握适应症;操作前后密切观察安全性指标;严格按
11、照操 作规程,保证安全性。2. 手法2:直接作用于患处,除宿乳消壅滞。患者取坐位,先在患乳搽以少 量润滑剂(如食用油),术者左手托起乳房,右手五指顺着乳络方向,首先轻拿 提拉乳头及乳晕部,沿放射状从乳房基底部向乳晕方向按摩3-5分钟,待乳汁 郁积于乳晕部时,再以右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部,不断轻拉揪提, 宿乳即呈喷射状排出,直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为 度。可配合刮痧疗法、真空罐疗法排乳。注意事项:严格掌握适应症;操作前后密切观察安全性指标;严格按照操 作规程,保证安全性。3. 针刺疗法:治法:疏肝和胃,清热散结。主穴:肩井、期门、足三里、膻中、内关、乳根、少泽。配
12、穴:肝郁甚者加太冲;胃热甚者加内庭;发热者加曲池;火毒甚者加厉 兑、大敦。操作:诸穴均针用泻法,留针15分钟,每日1次。4. 火针疗法取阿是穴(乳房肿块处),局部酒精常规消毒,选用粗火针,将火针烧红烧 透,速刺阿是穴。不留针。深度3-5分。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻, 每周治疗2-3次,5次为一疗程。5. 乳头皲裂 乳腺导管开口被上皮覆盖形成“白泡”者,可乳头局部消毒,以无菌探针刺破“白泡”推拿排乳。6. 灸法功效:温通活血,化瘀散结,治疗慢性炎性肿块,促使其消散。取大小合适姜片、或葱白适量洗净后捣如糊膏状,敷于患处,厚约0.2厘 米。然后点燃艾条悬灸,每次施灸1530分钟,每日灸治12次
13、,3次为一疗 程。(二)手术疗法1. 手术适应症急性乳腺炎脓肿形成时,需实施手术切开引流。2. 手术方式(1)乳腺内脓肿切开引流术:切口呈放射状,并与脓腔基底大小一致,切 口位置选择在脓肿稍低的部位,以得到最佳引流而不致袋脓。(2)乳晕部脓肿切开引流术:沿乳晕与皮肤的交界线、于波动感最明显处 作弧形切口,避免伤及乳头下的大导管。(3)乳腺后脓肿切开引流术:术前应再次穿刺以确定部位和深度,切口应 选择疼痛最剧,炎性水肿最明显及脓腔的最低位,一般距乳房下反折部1-2cm 处弧形切开后进入脓腔。三、术后处理术后换药:有坏死组织或者脓液较多时应用大黄油纱(自制药);有少量坏死组织换药时应用创伤膏(自制
14、药);无坏死组织换药时应用生肌玉红膏。四、术后并发症处理垫棉法 可用于袋脓或乳汁从疮口溢出者。袋脓者垫在脓腔下方;乳汁溢出 者宜垫棉加绑缚,束紧患侧乳房。五、护理调摄1. 常规护理:负责入院介绍、入院评估、健康宣教。2. 心理护理:应有针对性地进行疏导、解释,以消除患者忧虑和恐惧,保 持乐观的情绪。3. 饮食护理:饮食宜清淡、低脂食品,多食新鲜蔬菜,忌食辛辣油腻食物, 保持大便通畅。4. 外治疗法护理:患乳外敷中药时,应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等, 保持皮肤清洁、干燥。5. 健康教育:妊娠后期常用温水清洗乳头,并及早纠正乳头内陷;培养良 好的哺乳习惯,注意乳头清洁,每次哺乳后排空乳汁,防止淤
15、积。【疗效评定】(一)评价标准疗效判断标准综合疗效评定:参考中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局,南京 大学出版社,1994年)1. 治愈:全身症状消失,肿块消散,疮口愈合。2. 好转:全身症状消失,局部肿痛减轻,或疮口尚未愈合。3. 无效:反复“传囊”或形成乳漏。积分疗效判定治愈:疗效指数N90%。显效:疗效指数70%89%。有效:疗效指数30%69%。无效疗效指数V30%。(二)评价方法参考中医病证诊断疗效标准(国家中医药管理局,南京大学出版社,1994 年)。计算治疗前后积分改善率疗效指数(n) = (治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分X100% 【难点分析】1. 若脓流不畅,肿热不消,疼痛不减,身热不退,可能形成袋脓,或脓液 波及其他乳囊(腺叶),形成“传囊乳痈”,亦可形成败血症。2. 极少数患者因治疗不当,或妄加挤压,以致毒邪扩散,出现热毒内攻脏 腑的危象。3, 应积极探求中药协定方剂,以方便临床应用。#