《慢性病防治方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性病防治方案（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院慢性病防治方案（附：实施细则）为加强慢性病防治，规范慢性病患者管理，我院经院委会研 究决定，特制定以下防治方案：一 成立慢性病防治小组：组 长：副组长：组 员：二成员职责：组长职责：督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平及服务能力。各成员职责：1收集基础资料，开展慢性病诊断工作。2. 广泛开展健康教育和健康促进。3深入开展全民健康方式行动。4建立和完善慢性病监测系统。5重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。三成立慢性病防治办公室：主任：成员：职责：1.明确主要策略和行动措施。2建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制 相关信息。3建立慢性病信息管
2、理系统，开展慢性病管理效果评估 4建立长效运行机制。5组织相关人员培训，做好保障措施。人民医院 二零一三年三月四 号一：总则1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类 起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因 证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、 消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢 性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为 代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害 严重等特点。3. 对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理
3、，实现的 是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便捷性服务、 信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、家庭式服务、 遵循不断发展的医学观服务。4. 慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性管 理。5. 积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持预防 为主，中西医结合。6. 根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。7. 根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动双向 转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格按照转诊 管理制度做好转诊实施过程。8. 根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格按照 家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施
4、家庭病床式服务 管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。9. 根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必要时 必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管理。10. 根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对慢性 病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对慢性病人 群的健康促进和健康计划性措施；做好社区诊断和社区干预性措 施。11. 结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血管疾 病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作步骤，做 好筛查处理干预措施。12. 结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工作。13. 慢性病的管理是一项连续性的工程，必
5、须做好及时记录、及 时反馈、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好慢性病 人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共卫生政策、 科研教学的价值。14. 慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼） 职医务人员的培训。15. 必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高他们 对慢性病防治的业务水平。16. 慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管理、 信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效性管理； 对重点慢性病人群严格实施系统管理。17. 建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格随访 制度，严格专（兼）职人员职责，严格中心主任和慢性病项目负 责人职责
6、。18. 慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人群建 立基本健康档案，实现对慢性病人群三级预防管理。19. 凡是在就诊过程中发现有存在慢性病的或者怀疑有可能患上 慢性病的、处于高危反应的（高危环境、对环境有高危反应、高 危疾病）、以及其他特殊人群的，都必须要及时建立档案或者病 历。20. 建立的档案必须包含如下几个重要内容：个人基本材料、危 险因素、健康问题。（1）个人基本材料包含：姓名、年龄、性别、民族、住址、有无过敏史、身高、体重、婚姻状况、文化程度、医保类型。其余的血型、职业、联系方式、身份证号码、医保号码可以 选择填写。（2）危险因素调查必须包含吸烟和喝酒史、有无药物依赖、饮
7、 食习惯、运动习惯、家族病史、居住条件（所处的社区环境）、 既往史、作息习惯、生活自理能力等。（3）健康问题主要包含目前主要的健康问题和临时健康问题。健康问题的书写必须包含主诉，既往史、现病史包含检查出 来的客观材料，评价或者诊断，针对健康问题提出的治疗措 施和保健指导。总之写健康问题时必须包含的材料。（4）在健康危险因素中如果遇见的是高危反应以及特殊人群的 病人时要注意填写出现的影响健康的生活事件以及影响程 度，危害程度,影响长度等。21. 在建立档案的同时必须把当日的病程流程记录在档案里面， 以便查阅和管理。22. 在书写病程流程的时候，首先必须针对 35岁以上测量血压和 45 岁以上测量
8、血糖的测量结果写进档案。必须把今天基本的体 格检查的各个项目写进档案，纸质档案必须附带所有检查的检查 和化验单。23. 针对60岁以上的老年人群必须在病程流程中书写适于的中医 技术。24. 在病程流程中必须写明目前疾病的状况，诊断，治疗措施和 保健指导；如果是残疾人或者是需要保健的需要写明保健康复指 导措施和具体康复保健流程以及量的多少、持续时间、程度等等。25. 在输入高血压、糖尿病等主要健康问题的时候必须填补资料 以及随访日程记录、评价、常用药物指导、疾病级别、合并症等。 病程流程中必须把检查的项目以及诊断结果、治疗措施、保健指 导等写入档案。26. 健康问题的疾病编码全部采用国家（）标准
9、或者电子系统标 准。27. 建立居民健康档案后发现居民来就诊等就必须把病人当日就 诊的具体情况及时记录在档案并且输入电脑。在随访过程中必须 把病人的主诉等及时记录在案以备在随访后及时入档备查。28. 属于慢性病尤其是重点慢性病的人群的健康档案必须在每年 更新一次材料。29. 每一个慢性病人建立一份档案，进行专人专案管理。可以和 家庭档案放在一起。30. 必须保证每一份健康档案的真实可靠，杜绝假档出现；31. 必须保证每一份档案的有效性、有参考价值性；32. 必须给予每一份档案及时更新，杜绝死档；33. 必须保证每一份档案的完整性，杜绝空缺漏项。必须严谨细 致地填写，杜绝张冠李戴，杜绝逻辑出错。
10、34. 每年年初必须做好本年度建档工作计划，包含建档份数、建 档质量所要达到的程度。年底做好建档工作质量总结。定期开展 建档质量评估。35. 卫生局社区办、中心专（兼）职、项目组负责人要做到监督 责任，定期和不定期抽查、检查建档情况、建档质量，并针对存 在的问题提出整改指导建议。36. 专（兼）职人员必须开展建档自查工作，保证第29、30、31、32 条的贯彻落实，定期督察建档，作出建档计划和工作总结以及小结。三：重点慢性病的管理37. 重点慢性病主要指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及恶性肿瘤等。38. 高血压是一种病因尚未明确的临床常见的综合征，以动脉血 压升高为主要表现，能引起动脉、
11、脑和心、肾等脏器的损害。凡 在未用抗高血压药情况下，连续两次测量血压。收缩压2 140, 舒张压290,具有二者之一即可诊断为高血压。高血压可分为原 发性（高血压病）和继发性（症状高血压）两大类。39. 高血压是一种严重危害人民健康的常见病、多发病。高血压病早期以头痛、头晕等神经系统功能失调状症为主，后朗则表现 为心、脑、肾功能不全所致的症状。预防本病要注意生活有规律， 饮食有节，宜清淡、少食动物脂肪，勿过嗜烟酒；积极参加体育 锻炼，注意劳逸结合；定期体检，做到早发现、早治疗。40. 对高血压管理进行分级三级管理（一级高血压、二级高血压、三级高血压）、系统管理和随访管理。管理要求对高血压一级实
12、 现年度随访管理不少于4次、二级高血压管理不少于6次、三级 高血压不少于12次。41. 糖尿病是一种糖、脂、蛋白质代谢紊乱的慢性病，主要表现 为人体血液中糖分含量居高不下从而引起多饮、多食、 多尿、 乏力等症状，控制不好将引发人体循环系统、神经系统等病变，进而引发高血压、心脏病、肾病、脑中风、失明、双足溃烂等并 发症。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。其可以分为I型和II型、妊娠糖尿病、 其他特殊类型糖尿病。42. 本细则糖尿病系统管理主要是针对I型和II型糖尿病实施管理。要求I型糖尿病一年随访 4次以上，11型糖尿病要求每个月随访 1 次；并且时刻监测糖尿病
13、患者的血糖（空腹血糖、餐后 2 小时血糖、随机血糖）、尿糖。43. 脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现 以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言 蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺 血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、 出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性 痴呆四大类。44. 脑卒中管理要求每个月随访 1 次。对于发作期的患者要增加 随访次数或者建立家庭病床或转诊到综合性医院，并且做好随访 记录或查床记录或转诊登记。45. 冠心病是一种由冠状动脉器质性 （动脉粥样硬化或动力性 血管痉挛 ）狭窄或
14、阻塞引起的心肌缺血缺氧 （心绞痛 ）或心肌 坏死（心肌梗塞）的心脏病,亦称缺血性心脏病。 可分为心绞痛 型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝 死型。46. 冠心病管理要求每一年随访不低于 4 次；对于发作期的患 者随访要进行连续性、不间断性随访，并积极建议病人转诊 治疗或给予建立家庭病床。47. 恶性肿瘤即癌症，是与良性肿瘤相区分的，是指机体在各 种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的局部 肿块并且破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并 感染，患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。48. 恶性肿瘤管理要求每一年至少随访 2 次，开展健康教育一次，积极引导病人的乐
15、观治疗、保持心理平衡，积极引导病 人心理状态良性发展。对于晚期病人在征得同意下适时开展 临终关怀。49. 对于重点慢性病要求专（兼）职人员要根据患者的情况制定 适应的健康督导计划并且督促其执行计划。计划包含如何规范正 常的行为生活、生产方式，适当运动，平衡心理，以及合理饮食、 引导其恢复自理生活能力和康复训练。50. 建立和使用重点慢性病的统一卡片和登记记录本，对随访过 程要进行及时登记入档，及时加入信息档案，实时更新。51. 提高 35岁以上首诊患者测量血压、45岁以上测量血糖的覆盖 率。52. 对重点慢性病开展健康教育和健康促进管理每一季度按照计 划开展不少于 1次。53. 实现对重点慢性病干预治疗的经济、便捷、有效性、可及的 服务管理。54. 对重点慢性病人群实现电子病历化管理，每年对其开展控制 评估高血压 1 次、糖尿病 4 次以上。55. 大力开展社区重点慢性病防治知识宣传，提高高防治知识的 知晓率。56. 专（兼）职要对重点慢性病的纸质档案和电子档案进行及时 核实核验，对病历和处方的合理用药进行核查核验，杜绝不合理 用药。四：人员与培训57. 设立社区卫生服务中心（站）负责慢性病管理人员，并且得 经过培训并且取得慢性病管理培训证书和资格方可上岗任职。58. 慢性病管理专（兼）职人员的职责是：（1）熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的
