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1、医院慢性病防治方案(附:实施细则)为加强慢性病防治,规范慢性病患者管理,我院经院委会研 究决定,特制定以下防治方案:一 成立慢性病防治小组:组 长:副组长:组 员:二成员职责:组长职责:督导完善慢性病防治工作体系,以加强慢性病防治队伍建设,提高专业人员技术水平及服务能力。各成员职责:1收集基础资料,开展慢性病诊断工作。2. 广泛开展健康教育和健康促进。3深入开展全民健康方式行动。4建立和完善慢性病监测系统。5重视慢性病高危人群,采取预防性干预措施。三成立慢性病防治办公室:主任:成员:职责:1.明确主要策略和行动措施。2建立慢性病信息管理平台,定期发布慢性病预防控制 相关信息。3建立慢性病信息管
2、理系统,开展慢性病管理效果评估 4建立长效运行机制。5组织相关人员培训,做好保障措施。人民医院 二零一三年三月四 号一:总则1.慢性病即慢性非传染性疾病,不是特指某种疾病,而是对一类 起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因 证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。2.慢性病主要指以心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、 消化系统疾病(糖尿病等)、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢 性气管炎、肺气肿等)、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为 代表的一组疾病,具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害 严重等特点。3. 对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理
3、,实现的 是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便捷性服务、 信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、家庭式服务、 遵循不断发展的医学观服务。4. 慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性管 理。5. 积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用,坚持预防 为主,中西医结合。6. 根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。7. 根据实际情况和病情情况以及病人的需要,在必要时启动双向 转诊机制;实施对慢性病病人的必要转诊和接诊;严格按照转诊 管理制度做好转诊实施过程。8. 根据实际情况和病情情况以及病人的需要,在必要时严格按照 家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制;实施
4、家庭病床式服务 管理,仿效医院查房制度建立查床制度,严格查床。9. 根据慢性病病人的病情状态,在征得同意的基础上,在必要时 必须及时启动临终关怀服务项目,做好临终关怀服务管理。10. 根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对慢性 病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点,实施对慢性病人 群的健康促进和健康计划性措施;做好社区诊断和社区干预性措 施。11. 结合建立居民健康档案,根据实际情况开展除了心脑血管疾 病外的慢性病筛查工作,制定筛查工作方案和实施工作步骤,做 好筛查处理干预措施。12. 结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工作。13. 慢性病的管理是一项连续性的工程,必
5、须做好及时记录、及 时反馈、有效并且准确,保证慢性病人群的健康;管理好慢性病 人群的档案,实现档案辅助研究和决策社区开展公共卫生政策、 科研教学的价值。14. 慢性病管理必须要有专(兼)职人员,必须加强对专(兼) 职医务人员的培训。15. 必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训,提高他们 对慢性病防治的业务水平。16. 慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管理、 信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效性管理; 对重点慢性病人群严格实施系统管理。17. 建立慢性病管理系统,严格慢性病资金专款专用,严格随访 制度,严格专(兼)职人员职责,严格中心主任和慢性病项目负 责人职责
6、。18. 慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人群建 立基本健康档案,实现对慢性病人群三级预防管理。19. 凡是在就诊过程中发现有存在慢性病的或者怀疑有可能患上 慢性病的、处于高危反应的(高危环境、对环境有高危反应、高 危疾病)、以及其他特殊人群的,都必须要及时建立档案或者病 历。20. 建立的档案必须包含如下几个重要内容:个人基本材料、危 险因素、健康问题。(1)个人基本材料包含:姓名、年龄、性别、民族、住址、有无过敏史、身高、体重、婚姻状况、文化程度、医保类型。其余的血型、职业、联系方式、身份证号码、医保号码可以 选择填写。(2)危险因素调查必须包含吸烟和喝酒史、有无药物依赖、饮
7、 食习惯、运动习惯、家族病史、居住条件(所处的社区环境)、 既往史、作息习惯、生活自理能力等。(3)健康问题主要包含目前主要的健康问题和临时健康问题。健康问题的书写必须包含主诉,既往史、现病史包含检查出 来的客观材料,评价或者诊断,针对健康问题提出的治疗措 施和保健指导。总之写健康问题时必须包含的材料。(4)在健康危险因素中如果遇见的是高危反应以及特殊人群的 病人时要注意填写出现的影响健康的生活事件以及影响程 度,危害程度,影响长度等。21. 在建立档案的同时必须把当日的病程流程记录在档案里面, 以便查阅和管理。22. 在书写病程流程的时候,首先必须针对 35岁以上测量血压和 45 岁以上测量
8、血糖的测量结果写进档案。必须把今天基本的体 格检查的各个项目写进档案,纸质档案必须附带所有检查的检查 和化验单。23. 针对60岁以上的老年人群必须在病程流程中书写适于的中医 技术。24. 在病程流程中必须写明目前疾病的状况,诊断,治疗措施和 保健指导;如果是残疾人或者是需要保健的需要写明保健康复指 导措施和具体康复保健流程以及量的多少、持续时间、程度等等。25. 在输入高血压、糖尿病等主要健康问题的时候必须填补资料 以及随访日程记录、评价、常用药物指导、疾病级别、合并症等。 病程流程中必须把检查的项目以及诊断结果、治疗措施、保健指 导等写入档案。26. 健康问题的疾病编码全部采用国家()标准
9、或者电子系统标 准。27. 建立居民健康档案后发现居民来就诊等就必须把病人当日就 诊的具体情况及时记录在档案并且输入电脑。在随访过程中必须 把病人的主诉等及时记录在案以备在随访后及时入档备查。28. 属于慢性病尤其是重点慢性病的人群的健康档案必须在每年 更新一次材料。29. 每一个慢性病人建立一份档案,进行专人专案管理。可以和 家庭档案放在一起。30. 必须保证每一份健康档案的真实可靠,杜绝假档出现;31. 必须保证每一份档案的有效性、有参考价值性;32. 必须给予每一份档案及时更新,杜绝死档;33. 必须保证每一份档案的完整性,杜绝空缺漏项。必须严谨细 致地填写,杜绝张冠李戴,杜绝逻辑出错。
10、34. 每年年初必须做好本年度建档工作计划,包含建档份数、建 档质量所要达到的程度。年底做好建档工作质量总结。定期开展 建档质量评估。35. 卫生局社区办、中心专(兼)职、项目组负责人要做到监督 责任,定期和不定期抽查、检查建档情况、建档质量,并针对存 在的问题提出整改指导建议。36. 专(兼)职人员必须开展建档自查工作,保证第29、30、31、32 条的贯彻落实,定期督察建档,作出建档计划和工作总结以及小结。三:重点慢性病的管理37. 重点慢性病主要指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及恶性肿瘤等。38. 高血压是一种病因尚未明确的临床常见的综合征,以动脉血 压升高为主要表现,能引起动脉、
11、脑和心、肾等脏器的损害。凡 在未用抗高血压药情况下,连续两次测量血压。收缩压2 140, 舒张压290,具有二者之一即可诊断为高血压。高血压可分为原 发性(高血压病)和继发性(症状高血压)两大类。39. 高血压是一种严重危害人民健康的常见病、多发病。高血压病早期以头痛、头晕等神经系统功能失调状症为主,后朗则表现 为心、脑、肾功能不全所致的症状。预防本病要注意生活有规律, 饮食有节,宜清淡、少食动物脂肪,勿过嗜烟酒;积极参加体育 锻炼,注意劳逸结合;定期体检,做到早发现、早治疗。40. 对高血压管理进行分级三级管理(一级高血压、二级高血压、三级高血压)、系统管理和随访管理。管理要求对高血压一级实
12、 现年度随访管理不少于4次、二级高血压管理不少于6次、三级 高血压不少于12次。41. 糖尿病是一种糖、脂、蛋白质代谢紊乱的慢性病,主要表现 为人体血液中糖分含量居高不下从而引起多饮、多食、 多尿、 乏力等症状,控制不好将引发人体循环系统、神经系统等病变,进而引发高血压、心脏病、肾病、脑中风、失明、双足溃烂等并 发症。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现,即“三多一少”症状。其可以分为I型和II型、妊娠糖尿病、 其他特殊类型糖尿病。42. 本细则糖尿病系统管理主要是针对I型和II型糖尿病实施管理。要求I型糖尿病一年随访 4次以上,11型糖尿病要求每个月随访 1 次;并且时刻监测糖尿病
13、患者的血糖(空腹血糖、餐后 2 小时血糖、随机血糖)、尿糖。43. 脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现 以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言 蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风(短暂性脑缺 血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞)、 出血性中风(脑出血、蛛网膜下腔出血)、高血压脑病和血管性 痴呆四大类。44. 脑卒中管理要求每个月随访 1 次。对于发作期的患者要增加 随访次数或者建立家庭病床或转诊到综合性医院,并且做好随访 记录或查床记录或转诊登记。45. 冠心病是一种由冠状动脉器质性 (动脉粥样硬化或动力性 血管痉挛 )狭窄或
14、阻塞引起的心肌缺血缺氧 (心绞痛 )或心肌 坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。 可分为心绞痛 型、心肌梗塞型、心肌梗塞型)、心力衰竭和心律失常型、猝 死型。46. 冠心病管理要求每一年随访不低于 4 次;对于发作期的患 者随访要进行连续性、不间断性随访,并积极建议病人转诊 治疗或给予建立家庭病床。47. 恶性肿瘤即癌症,是与良性肿瘤相区分的,是指机体在各 种致瘤因素作用下,局部组织的细胞异常增生而形成的局部 肿块并且破坏组织、器官的结构和功能,引起坏死出血合并 感染,患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。48. 恶性肿瘤管理要求每一年至少随访 2 次,开展健康教育一次,积极引导病人的乐
15、观治疗、保持心理平衡,积极引导病 人心理状态良性发展。对于晚期病人在征得同意下适时开展 临终关怀。49. 对于重点慢性病要求专(兼)职人员要根据患者的情况制定 适应的健康督导计划并且督促其执行计划。计划包含如何规范正 常的行为生活、生产方式,适当运动,平衡心理,以及合理饮食、 引导其恢复自理生活能力和康复训练。50. 建立和使用重点慢性病的统一卡片和登记记录本,对随访过 程要进行及时登记入档,及时加入信息档案,实时更新。51. 提高 35岁以上首诊患者测量血压、45岁以上测量血糖的覆盖 率。52. 对重点慢性病开展健康教育和健康促进管理每一季度按照计 划开展不少于 1次。53. 实现对重点慢性病干预治疗的经济、便捷、有效性、可及的 服务管理。54. 对重点慢性病人群实现电子病历化管理,每年对其开展控制 评估高血压 1 次、糖尿病 4 次以上。55. 大力开展社区重点慢性病防治知识宣传,提高高防治知识的 知晓率。56. 专(兼)职要对重点慢性病的纸质档案和电子档案进行及时 核实核验,对病历和处方的合理用药进行核查核验,杜绝不合理 用药。四:人员与培训57. 设立社区卫生服务中心(站)负责慢性病管理人员,并且得 经过培训并且取得慢性病管理培训证书和资格方可上岗任职。58. 慢性病管理专(兼)职人员的职责是:(1)熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的