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1、 住院病历姓名：./ 性别：女年龄：22岁 职业： 民族：汉族 婚姻：未婚出生地：杭州市 住址：杭州西湖区入院日期：2014-8-14 9:00记录日期：2014-8-14 10:00病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉 咳嗽、咳痰1年，发现HIV阳性8月。现病史 患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证，当时CDC为308个，未诊治。后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。一周前在我
2、院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“AIDS、肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史 既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、
3、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认
4、吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男友为HIV携带者。月经史 14 岁 4-5/ 28-30 ，经量正常，无痛经，末次月经：2014年6月16日，停经2月。婚育史 未婚未育，家人体健 。家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查体温 37oC 脉搏 80次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结 全身浅淋巴结无肿大.头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集
5、合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音
6、。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：无肠鸣音亢进，无振水音。肛门与直肠：无
7、肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 实验室及其他检查2013年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核” 病历摘要患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。坚
8、持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证，当时CDC为308个，未诊治。后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“AIDS、肺部感染”收入我科。患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。患者男友为HIV携带者。婚育史、家族史无特殊。 体检：体温37oC，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80次/分，心率整齐，无心包摩擦音。左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。实验室及其他检查：2013年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。我院CT，示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核” 初步诊断：AIDS IV期 肺部感染（结核？真菌？细菌？） 医师签名： / 初步诊断日期：2014-8-14
