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1、2型糖尿病诊疗惯例一、诊疗标准【临床表现】1 .典型症状（多饮、多尿、多食、体重降落）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、频频皮肤疖肿等）出现的时间、程度；2 .注意急、慢性并发症出现的时间、程度及进展状况，若有急性 并发症，注意咨询可能的诱因，如摄取咼糖、中断治疗、应激状态等；3 .诊治经过：有关诊疗的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素开释试验等），有关控制饮食及药物治疗状况，特别是降糖药的 详尽使用状况及其疗效；使用胰岛素者应注意咨询初次使用胰岛素的 原由，治疗中有无低血糖症状及体重的变化；4 .既往有无高血压、肾病史及其余自己免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史；5
2、糖尿病家族史。【体格检查】除惯例体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2 ）。【辅助检查】1.急性并发症：血糖、糖化血红蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血浸透压及肾功、电解质等。2慢性并发症：1）眼底检查：眼底镜检、眼底照相、眼底荧光血管造影等2) 肾脏检查：尿惯例、尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、血 肾功能检查。3) 神经系统检查：神经电生理检查。4) 心脏检查：心电图、心脏B超、24小时动向心电图。5) 血管检查：ABI、双下肢血管B超、血管造影等。【诊疗标准】1 无论有无糖尿病症状，均可依据血糖作出糖尿病诊疗：(1)有糖尿病症状者吻合以下一项可诊疗为糖尿病：一次空肚血糖上，
3、或一次随机血糖三，或OGTT2h血糖上9(2 )无糖尿病症状者吻合以下一项者可诊疗为糖尿病：两次以上空肚血糖2,或两次以上随机血糖三，或一次空肚血糖2及一次随机血 糖三，或一次空肚血糖三及一次0GTT2h血糖2，或两次以上OGTT2h 血糖2。2 .依据发病年龄、起病缓急、有无自觉性酮症偏向、对胰岛素依 赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判 定，予糖尿病分型。3 .依据症状、体征及辅助检查，确立有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病精神病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。【鉴别诊疗】需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血 糖高升相鉴别，依据血糖高升可
4、除外肾性糖尿、尿崩症。二、治疗原则【原发病治疗原则】糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降 糖药物治疗。1 糖尿病知识教育：内容包含糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测 指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发 症的预防等。2 .糖尿病监测：监测项目包含空肚血糖、餐后血糖，必需时监测 全天血糖(三餐前后、晚睡前及夜间)、糖化血红蛋白、血脂、血尿 酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、 肌电图及血压、体重。3 .饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养均衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减少胰岛B细胞的负担。
5、(1) 控制整日总热量：依据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。(2) 确立三大营养素的量：糖类占总热量的 60%，蛋白质为15%或1Kg-1d-1，有肾功能伤害者应减至Kg-1d-1，脂肪占总热量2025 %或Kg-1d-1。(3) 饮食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4 运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾伤害或 急性传染者或能为力I型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗 法。运动方式以漫步、打拳、骑车、做操为宜。5 .降糖药：小剂量初步，依据血糖逐渐加量。（1）磺脲类：11型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其余降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美
6、康、美吡达、瑞易宁、糖 适同样。（2 ）双胍类：11型糖尿病肥胖型，以餐后血糖高升为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖颠簸大时也可使用，餐时或餐后 服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。（3 ） a糖苷酶克制剂：以餐后血糖高升为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其余类降糖药适用，常用药有拜糖平、倍欣。（4 ）胰岛素：适应证为I型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病 酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、11型糖尿病口服 磺脲类药物原发或继发性无效、II型糖尿病的应激状态（严重传染、 脑卒中、急性心肌拥塞、外伤、手术、围妊娠期）、11型糖尿病并严 重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不
7、全、视网膜病变、眼底出血等） I型糖尿病血糖显然高升的正常或低体重者。6一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，踊跃降血压、 降血脂等针对并发症治疗。7.降糖治疗选择原则小结：1）无并发症者：A）糖化血红蛋白8%者：口服降糖药物治疗（单用或联合），初发者应试虑恩赐胰岛素增强治疗B）糖化血红蛋白8%12%者：口服降糖药物联合胰岛素治疗、 胰岛素治疗C）糖化血红蛋白12%者：胰岛素治疗2）并发症者： 急性并发症：胰岛素治疗稳固后依据糖化血红蛋白参照DKA方案治疗； 慢性并发症：胰岛素治疗。【并发症预防及治疗】1. 预防：1）改进微循环：静脉滴注或口服扩大血管药物2）营养细胞：静脉滴注或口服细
8、胞营养剂3）抗凝治疗：阿司匹林或其余抗凝药物。4）调脂治疗：依据血脂水平恩赐相应调脂药物。5）控制血压：依据血压高低决定能否使用降压药物。2. 治疗1）糖尿病微血管病变A）糖尿病视网膜病变：依据病变轻重采纳：B）改进视网膜血管供血药物：安多明、多种维生素等；激光光凝治 疗。C）糖尿病肾病：依据肾病分期分别采纳：D）降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB药物的采纳。E）降低高升的血肌酐：口服肠道透析剂、酮酸；血透或腹膜透析。F）糖尿病精神病变：G）改进微循环：血管扩大剂的使用；H）营养神经细胞：B族维生素、脑蛋白水解物、神经节苷脂、神经 生长因子等。2）糖尿病大血管病变：克制动脉粥样硬化形成：调脂治疗
9、。A）高血压：降压药物，首选ACEI或ARB类；B）冠芥蒂：口服或静脉使用强心、利尿、扩大冠状动脉药物，必需 时行介入治疗。C）脑血管不测：改进脑的血液灌注，促进脑神经细胞修复与再生， 使用营养脑神经细胞的药物及扩大脑血管药物。D）下肢动脉硬化症：扩大血管、抗凝，必需时需行下肢血管搁置支 架，或搭桥术。三、治疗成效议论【临床康复】【临床好转】【治疗未达标】血糖（mmol/L）空肚非空肚HbAlc(%)血压(mmHg)130/80140/90三 140 /90BMI(kg/m 2)男性女性25242726227226TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)以达理想目标为宜，但小孩、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标合适放宽。2 拟定糖尿病患者的控制目标一定个体化。3 .出院标准：治疗达标者可出院。(1 )临床治愈：糖尿病控制达理想目标；(2 )好转：控制目标比住院时升一级，或血糖指标、并发症状况较住院时改进并稳固；(3 )未愈：未达上述标准。
