《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识(2007版)一、概述乳腺癌骨转移发生率为 65%75%。乳腺癌远处转移中,首发症状为骨转移者占 27%50%。 骨痛、骨损伤、骨相关事件(SRE)及生活质量降低是乳腺癌骨转移的常见并发症。SRE包括 骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折(椎体或非椎体骨折)、椎体压缩或变形、脊髓压迫、 骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)、骨转移病灶进展(出现新发、多发骨转移或原 有骨转移灶扩大)及高钙血症。二、骨转移的诊断方法骨放射性核素扫描(ECT)是骨转移初筛诊断方法，具有灵敏度高、早期发现、全身成像不易漏 诊的优点,但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不
2、能显示骨破坏程度 的缺点。ECT检查被推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可 疑骨转移的常规初筛诊断检查;被推荐用于乳腺癌分期T3N1MO患者的进一步常规分期检 查;被选择性用于乳腺癌患者的常规分期检查。磁共振成像(MRI)、CT、X线拍片是骨转移的影像学确诊检查方法。对于ECT扫描异常的 患者，应针对可疑骨转移灶部位进行MRI、CT或X线拍片检查，以确诊骨转移,并了解骨破坏 的严重程度。正电子发射计算机体层扫描(PET-CT )可以直接反应肿瘤细胞对葡萄糖的摄入情况。既往的 临床研究提示，氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET具有与骨扫描相似的敏感性，更高的特异性，对乳 腺癌骨
3、转移治疗后病情的跟踪效果优于骨扫描，但是专家组认为目前 PET-CT 在骨转移诊断 的价值有待进一步研究，临床并不作为常规推荐。ECT可作为骨转移的初筛检查，而X线拍 片、 CT、 MRI 可以明确有无骨质破坏。临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过 骨活检取得病理诊断。对于确诊骨转移的乳腺癌患者应进一步接受常规检查:血常规、肌酐、血钙等肝肾功能和血 生化指标检查以及胸、腹、骨盆影像学检查。三、乳腺癌骨转移的临床表现 乳腺癌骨转移以多发溶骨性病变多见。有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学表现 为过度钙化而被诊断为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X线片是否有溶骨性改 变。
4、乳腺癌骨转移特点:伴有疼痛的骨转移严重影响患者的生活质量,但骨转移本身一般不直接威 胁患者生命;有效的治疗手段多,不合并内脏转移的患者生存期相对较长。四、骨转移的治疗1. 治疗目标乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标： 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量; 预防和治疗SRE;控制肿瘤进展，延长生存期。2. 治疗方案乳腺癌骨转移已经是一种全身性疾病,可以选择的治疗手段包括:化疗、内分泌治疗、分子 靶向治疗等;双膦酸盐治疗;手术治疗;放射治疗;镇痛和其他支持治疗。医生应根据 患者具体病情来制定个体化的综合治疗方案。3. 治疗原则全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移乳癌的基本药物治疗
5、;双 膦酸盐类可以预防和治疗SRE。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状,其中手术是治 疗单发骨转移病灶的积极手段，而放射治疗是有效的局部治疗手段。选择复发转移乳腺癌的治疗方法要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况（ER/PR）、Her-2结果、 年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以 首选内分泌治疗,疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而Her-2过表达的患者可以考虑 单用或联用曲妥珠单抗治疗。进展缓慢的复发转移乳腺癌特点:原发和（或）复发转移灶肿瘤组织ER阳性和（或）PR阳性;术后无病生存期较长（如术后2年以后才出现复发转移）；仅有软组织和骨转移或无
6、明显 症状的内脏转移（如非弥散性肺转移和肝转移,肿瘤负荷不大,不危及生命的其他内脏转移）。 激素反应性乳腺癌,是基于患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌 治疗。认为满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益：原发灶和（或） 复发转移灶ER和（或）PR阳性；老年患者;术后无病间期较长;既往内分泌治疗曾获 益。由于乳腺癌骨转移本身一般不直接威胁患者生命,而不合并内脏转移的患者生存期相对较长, 所以尽量避免不必要的强烈化疗。而晚期乳腺癌患者如治疗后病情长期保持稳定应被视为临 床获益，因为病情持续稳定6个月以上患者的生存期与完全缓解（CR）+部分缓解（PR）相同。基 于
7、内分泌治疗更适合长期用药,医生可以尽量延长治疗时间,以便延长疾病控制时间。 绝经后复发转移乳腺癌的一线内分泌治疗首选第三代芳香化酶抑制剂,包括阿那曲唑、来曲 唑、依西美坦,因为在他莫昔芬治疗失败的复发转移乳腺癌患者的二线治疗中,第三代芳香化 酶抑制剂比甲地孕酮更有效。在复发转移乳腺癌的一线内分泌治疗中,新一代芳香化酶抑制 剂的疗效明显优于他莫昔芬。绝经前复发转移乳腺癌患者首选化疗,适合或需要使用芳香化 酶抑制剂作为内分泌治疗时,可与药物性卵巢功能抑制法联用。乳腺癌骨转移患者，如果ER和PR均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转 移、对内分泌治疗无反应,则应考虑化疗。推荐用于转移性乳
8、腺癌化疗的药物包括:蒽环类、 紫杉类、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨。可以选择化疗方案有 :CMF、 CAF、 AC、 AT、 XT和GT方案。辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF（CTX/MTX/5-FU） 或CAF（CTX/ADM/5-FU）/AC（ADM/CTX）方案。辅助治疗未用过蔥环类和紫杉类化疗的患者 首选AT方案（蔥环类联合紫杉类），如CMF辅助化疗失败的患者;部分辅助治疗用过蔥环类和 （或）紫杉类，但临床未判定为耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。蔥环类辅助治疗失败 的患者可以选择的方案有:XT（卡培他滨联合多西他赛）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案。紫 杉类治
9、疗失败的患者目前尚无标准方案推荐，可以考虑使用卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨 和铂类，也可以单药或联合化疗，但单纯骨转移患者不应采取联合化疗。4. 放射治疗 放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法。骨疼痛是骨转移的常见症状，也是影响患 者生活质量及活动能力的主要原因。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性骨折的危险约 为 30%。病理性骨折将显著影响患者的生活质量和生存时间。放射治疗用于乳腺癌骨转移 治疗的主要作用是缓解骨疼痛和降低病理性骨折危险。放射治疗包括体外照射与放射性核素 治疗两类。体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法，主要适应证为有症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢 复功能，选择性用于负
10、重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。骨转移放射治疗的体 外照射常用剂量及分割方法有3种方案:300 cGy/次，共10次;400 cGy/次，共5次;800 cGy/次, 单次照射。 3 种照射方法的缓解骨疼痛疗效及耐受性无显著差异。单次放疗方案的治疗费用 显著低于分次照射，但再放疗及病理性骨折发生率高于分次放疗。骨转移单次照射技术尤其 适用于活动及搬运困难的晚期癌症患者。放射性核素治疗对缓解全身广泛性骨转移疼痛有一定疗效，但有些患者在核素治疗后骨髓抑 制发生率较高，而且恢复较慢（约需12 周）可能会影响化疗的进行。因此，临床上使用放射性核 素治疗前应充分考虑选择合适的病例和恰当的治疗
11、时机。放射治疗缓解骨痛的有效率为 59%88%,但需一定的时间才能显效。因此,对于放疗明显显效 前的患者及放疗不能完全控制疼痛的患者,仍需根据疼痛程度来使用止痛药和双膦酸盐,而且 可以根据病情使用负荷剂量。5. 手术治疗 骨转移外科治疗的目的是提高患者生活质量,骨外科技术的进步可最大限度地解决癌症骨转 移患者肿瘤压迫神经的问题,并可减轻疼痛、恢复肢体功能,从而改善患者生活质量。对骨转 移患者进行密切的随访观察以便早期发现骨转移灶,对具有潜在病理骨折的长骨作出恰当的 判断以决定是否需要手术,是提高患者生活质量的重要保证。外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括:骨损伤固定术、置换术和神经松解术。固定术
12、治疗 可以考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫及预期生存时间4 周的乳腺癌骨转移患者。预 防性固定术可以考虑选择性用于股骨转移灶直径2.5 cm、股骨颈骨转移、骨皮质破坏50% 或预期生存时间4 周的乳腺癌骨转移患者。6. 止痛药治疗止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症三 阶梯止痛指导原则:首选口服及无创给药途径,按阶梯给药,按时给药,个体化给药及注意细节。 非类固醇类抗炎药是骨转移疼痛止痛治疗的基础用药,当止痛效果不佳或出现中、重度疼痛 时,推荐联用阿片类止痛药。选择阿片类缓释剂按时用药有利于持续缓解骨疼痛。然而,骨转 移疼痛患者在持续慢性疼痛的同时,
13、约 63%的患者伴有突发性（爆发性）疼痛。对频繁发作的突 发性疼痛患者,可以通过增加止痛药的按时用药剂量来缓解,但该法对少数患者无效,因为无 法耐受药物不良反应而不能增加按时用药的剂量。控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或 短效止痛药,后者单次用药剂量一般为日用剂量的 5%10%。对于难治的突发性疼痛患者可 以考虑使用自控药泵法给药。发生神经病理性疼痛时,应根据病情选择辅助用药,例如出现烧 灼痛、坠胀痛等表现时,可选择联用阿米替林、去甲替林或多塞平等三环类抗抑郁剂;出现电 击样疼痛或枪击样疼痛时,可选择联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药。止痛药可与双膦酸 盐、放疗等联用综合治疗。五、乳腺癌骨转移
14、双膦酸盐 临床应用专家共识1. 双膦酸盐类药物的共性和个性作用原理双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后,通过酶水解作用而 导致骨重吸收,而双膦酸盐恰恰可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用,还可抑制破骨细胞的 成熟,并且抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集,同时抑制肿瘤细胞扩 散、浸润和黏附于骨基质。适应证双膦酸盐可治疗高钙血症及骨痛，亦可治疗和预防SRE。SRE对乳腺癌骨转移患者的生活质 量具有至关重要的影响,SRE包括病理性骨折，脊髓压迫，为了缓解骨痛、预防和治疗病理性骨 折或脊髓压迫而进行放疗,骨骼手术,改变抗癌方案以治疗骨痛,恶性肿瘤所致高钙血症。
15、目前 在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低SRE的发生率。临床研究已经证实，双膦酸盐可以有效治疗乳腺癌的骨转移。正如英国国家临床推荐治疗方 案研究所(N ICE)建议，这类药物目前正被广泛用于治疗晚期乳腺癌患者的骨并发症。而随后 的临床研究证明,双膦酸盐可以预防乳腺癌骨转移患者发生SRE。乳腺癌骨转移患者的预期 生存期如果3个月，且肌酐低于3.0 mg/dl,则在接受化疗和激素治疗的同时应及时给予双膦 酸盐治疗。由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和 功效亦有所不同。第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，该药于30年前已经开始用于临床。用量和用法
16、:氯屈膦 酸二钠，口服1600 mg/d ，共34周，主要经肾脏清除，因此在治疗过程中一定要保持摄入足够的 水分。氯屈膦酸二钠胶囊应整粒吞服，每日剂量为1600 mg，建议单次用药，若日剂量高于1600 mg，超过的部分建议作为第二剂量分次给药。在任何情况下都不能将氯屈膦酸盐与含有钙或 其他二价阳离子的牛奶、食物或药物同服，因为它们会减少氯屈膦酸盐的吸收。第二代为含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收的作用强于第一代药物。 用量和用法:帕米膦酸盐6090 mg，静脉滴注2小时，1 次/34周。第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐唑来膦酸和不含环状结构含氮的伊班膦酸，在作用强 度和疗效方面比第二代又有了进一步提高。用量和用法唑来膦酸4 mg,静脉滴注15分钟,1 次/ 34周;伊班膦酸6 mg静脉滴注15分钟,1 次/ 34周。伊班膦酸治疗转移性骨
