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1、质量调整生命年Weinstein M C, Torrance G, McGuire A. QALYs: the basicsJ. Value in health, 2009,12(s1): S5-S9.一、现状 本文旨在对质量调整生命年的概念进行回顾。质量调整生命年是一种广泛应用的健康改 善的测量方法，用于指导医疗资源配置的决策。最初，QALY是作为成本一效果分析中健康 效果的测量工具而被开发的, 成本-效果分析旨在帮助决策者将稀缺资源在竞争性医疗项 目之间进行分配A3。本文中我们所指的QALY是指早期文献上定义的“传统的” QALY ,而 不是目前已经发展了的概念，诸如“公平一权重” QAL
2、Ys( “equity-weighted” QALYs)等。 美国健康与药品成本-效果研究组(US Panel on Cos t Effec tiveness in Heal th and Medicine，以下简称为USPanel)与英国国立临床研究院(NICE)均已认可将传统作为其 “参考指标”,即作为一个标准化的方法,以提高不同医疗干预之间成本-效果分析的可比 性。在使用QALYs时，我们假设决策者的一个主要目标是在资源有限的情况下实现目标人 群的健康或健康改善的最大化。在使用QALYs时，我们进一步假设，健康或健康的改善能够根 据人们在不同健康状态上所处的时间长短来进行测量或评价。因此
3、传统的QALYs是对健康收 益进行评价的一种方法。然而，我们注意到决策者还有其它目标，例如公正、平等和政治 目的等，目前使用传统QALYs并不能同时考虑这些问题5。最初,QALYs并不是用来辅助患 者个人决策的，但有时它的应用也会扩展到为这一目的而进行的临床决策分析。传统QALYs核心概念的基础是决策科学和期望效用理论。其基本构思是,随着时间的变 化患者在不同健康状态之间转换，并且每一种健康状态都有其对应的价值。健康最大化是我 们期望的目标，它被定义为在相关时间段内的价值加权时间用质量进行加权的生命年，即 QALYs。健康状态必须在死亡被标记为价值为0的一种量尺上测量，因为生命的丧失被认为是
4、不存在价值的。传统上，量尺的另一端被定义为完全健康状态，其价值为1。为了能够通过 相加计算QALYs的变化，量尺的刻度需要具有等距量表的特征，例如由0.2上升到0.4所获 得价值等同于由0.6上升到0.8的价值。允许存在比死亡还差的状态，这类状态应被赋予一 个负值并从QALYs的数值中减去。这些条件和生命年风险中立的假设，足以保证QALYs是健 康状态偏好的一个有效测量工具。二、什么是价值在QALYs的传统概念中，人们对某种健康状态的渴望度越高,这种健康状态的价值越大。 价值等同于偏好或渴望程度。但是关键的问题是：谁的渴望程度？一种可能的方法是，基于患者自身对健康状态赋予的价值来定义其对健康状
5、态的偏好。 这种个人偏好的测量通常采用标准博弈法、时间权衡法、视觉模拟法等特定健康状态偏好量 表。一个不可回避的关键问题是,资源配置决策所需要的相关价值是在当前经历这些健康状 态的人身上测量,还是在与此决策利益相关的人身上测量,而不管这些利益相关者当前是否 经历了这些健康状态。另一个直接测量健康状态效用的方法是首先测量一部分健康领域或健 康维度的偏好,然后构建一个多维度效用体系作为一般测量方法,来测量这一健康领域之内 及之外的偏好。如前所述,健康状态偏好还能够定义为人们对群体健康即主要是其他人的健康,但是评 价者自身也可能是其中的一员的偏好。对群体健康状态直接进行评价而非对个体健康偏好进 行加
6、合,使得决策者能够综合所有目标而不仅是使健康最大化。稍后我们将继续探讨这个问 题。虽然适用于测量个体健康偏好的标准博弈法、时间权衡法和等级量表法同样适用于群体 健康偏好的测量,但群体健康偏好通常使用人数权衡法进行测量。不论使用何种偏好测量方法或评估健康状态效用值时采用何种视角,传统 QALYs 的一个 重要特点是评价的是健康状态本身，而不是不同状态之间的变化oNord等5考虑了不同于传 统的其它方法,以这些不同方法测量健康变化的价值来作为产出, 而不是测量健康绝对价值三、怎样使用谁是决策者以及他们提出了怎样的问题？表1列举了QALYs些在广泛的卫生决策领域 中的应用,首先我们对这些进行讨论。其
7、次，我们对定义和构建QALYs测量的各个步骤的特点进行讨论,如表的第一列所示。 第一, 对什么进行评价第二,我们该问谁, 谁的偏好更重要目前正处于这种健康状态的人, 还是其他人?第三, 我们该问什么应该采用哪种评价方法, 以及怎样实施它?第四,如何定 义偏好测量对象，即健康产出它们应该是健康状态（传统QALYs方法），健康状态随时间转换 的路径,还是健康状态的变化?而健康状态的变化是在某一时点进行测量还是在某一时间段 中进行测量在随后的内容中，我们将对的这些方面分别讨论。表1第一列的最后两个问题总 结了在应用中合理测量健康或健康改善需要考虑的其他假设条件，以及没有考虑到的附加因 素。四、问题是
8、什么正如表1所示，我们将传统所能回答的问题任意分为3大类，这3大类问题反映在表1 的3个纵栏目中。第一类（右手第一栏）包含社会资源配置问题,即在众多备选项目及项目改 变中确定优先事项。就像上文所指出的，这也是传统QALYs主要关注的问题。第二类（左栏） 包含个人（即个体）做出的对其自身健康产生影响的决策， 包括临床决策与选择保险范围的 决策。第三类（中间一栏）为的使用，我将其称为社会或项目再评价，是以人群健康为基础来评 价正在进行的行为或项目。为了达到这一目，需要对一个时点或者随时间变化的人群的健康 进行描述。在表1的最后两行，总结了在QALYs应用中必须考虑的其他假设条件,以及QALYs没有
9、考 虑的附加因素。我们将在以下的论述中展开这部分内容。表1 矩阵应用的特点（Matrix characterizing uses）和QALYs的定义问题：个人的临床决策和保险决策社会在评价：对正在进行的活动或项目进行评估社会资源配置：在提出的众多方案和方案 变化中确定优先事项价值的概念：谁的健康产出及谁的偏好：个体健康：个体事 前视角得到的价值个体健康：个体所 经历健康状态的效 用值，然后进行加 合个体健康：个体事 前视角得到的价 值，然后进行加合群体健康：每一个 体观察的别人的健 康价值A，然后进行 加合问谁：个体，由患者或残疾人组成B收到这些活动影响 的人，如患者、残 疾人，需要预防某 种
10、疾病者，等等目标人群中有代表性的样本目标人群中有代表性的样本评估技术：SGc,TTOd,RSSGc,TTOd,RS 或者MAU量表SGc,TTOd,RS 或者MAU量表PT0 ,或者MAU量表的转换形式健康产出：整个期间的全部健 康状态E；不同健康 状态及该状态所处 的时间整个期间的全部健 康状态；不同健康 状态及该状态所处 的时间不同健康状态及该 状态所处的时间 （传统QALY的应 用）不同健康状态及该状态所处的时间需要的额外假设：使用sg不需额外 假设；对寿命期是 风险中立的，不同 时间的效用值可相 加合计不同个体的效 用值；对期望寿命 的风险中立的，不 同时间、不同个体 的效用值可相加对
11、期望寿命的风险 中立的，不同时间、 不同个体的效用值 可相加对期望寿命的风险 中立的，不同时间、 不同个体的效用值 可相加需要额外考虑的因素：实际产出的公平性潜在产出的公平性一定范围内的公正、平等SG：标准博弈法；TTO：时间权衡法；RS:等级量表；MAU：多维度效用；PTO：个人权衡法A 当给他人健康赋予价值是，应答者可能会将公正和平等因素考虑在内。B 患者、残疾人能够提供关于适应性的重要性的有用信息，人们在以事前视角来进行评估时，适应现象会 影响人们对无效的评价。cSG可能是比较倾向的一种测量方法，这是因为SG被证明是偏好测量工具中唯一具有等距量表的工具，即， 人们对从0.2变为0.4与从
12、0.6变为0.8的偏好是一样的6。D当QALY被认为是效用的合适表达是（对期望寿命持风险中立的态度），此时时间权衡法等同于标准博弈 法。E 需要注意的是，这种方法可能会由于需要测量大量的健康状态而成为棘手的问题。五、要对什么进行赋值 对于个人的临床或保险决策来说,决策者是那些关注每个潜在健康状态偏好的个人（或 家庭）。我们通常利用决策树或其他最优化模型来进行这种决策,在这些模型中决策者试图最 优化期望效用。由于采用的是个人决策角度,正如决策时所考虑到的那样,测得的相关效用也 是个人的。因此,如果决策的可能产出中包含个人从未经历过的健康状态,则相关的偏好是个 人在决策前和个人在经历这种健康状态之
13、前的偏好。当然, 谨慎的决策者会尽可能地去熟悉 这些可能的健康状态,包括向曾经处于这些健康状态的个人进行咨询,以传达这些人对这些 状态的想法。对于社会或项目再评价,通常的做法是从受影响人群自身角度估计他们当前健康状态的 效用值是多少。而另一种做法是不仅考虑他们对当前健康状态的渴望程度, 而且还考虑他们 对未来健康状态的渴望程度,包括期望寿命和期望的健康改善。后一种方法用于社会再评价 的合理性在于,如果两个人群目前的健康状态是一致的, 而其中一个人群未来的死亡率或患 病率高于另一个人群,那么前者当前健康状态的效用值低于后者当前健康状态的效用值。尽管个人的临床或者保险决策是由个人事前的偏好决定的,
14、 但是社会或项目再评价测 量的是个人的事后偏好,而社会资源配置决策的制定则可依据从个人角度（事前或事后）或社 会角度测得的效用值。对个人来讲,用于指导社会资源配置决策的效用值测量等于测量个人 对不同健康状态的偏好（就像个人临床决策中的情况一样）,然后将不同个体的效用值相加。 这种以个体为基础的效用测量方法与福利经济学的基本原理即消费者主权相一致, 这种方 法常常被应用于构建传统的QALYs。个人健康偏好是通过诸如标准博弈法、时间权衡法、视 觉模拟法等技术来进行测量的。传统QALYs中的偏好通常是以事前角度进行测量得到的，虽 然这些偏好是以这些个体事后处于这些健康状态的值表达的6。对于社会资源配
15、置决策,可以从个人角度测量其对他人健康或者群体健康赋予的价值, 然后加合,来获得健康产出价值。对他人健康状态或健康状态变化的偏好测量可以体现从个 人角度观察到的公正因素。例如,相对于初始状态较好的人群,应答者可能会对那些初始健康 状态较差人群的健康改变赋予更高的效用值。六、我们问谁？从社会角度来看,我们可以就人们对其自身健康或他人健康的偏好或价值进行提问。为 了测量人们对其自身可能的健康状态的偏好, 研究者可以对受影响人群的一个有代表性的 样本进行测量,从而得到一系列健康状态的偏好,这个样本应该包括人群中的患者或者残疾 人。对于那些没有经历过特定健康状态的应答者,在理论上应由其他处于这些状态的
16、患者或 残疾人告知这些健康状态的详细情况。从事前角度与事后角度进行的测量之间可能会存在相 反的结论,但目前尚没有一个完整的二分法。事后角度中相关的偏好测量限定于目前正处于 这种健康状态的患者6。个人应该有机会了解人们经历那些需要评价的健康状态时的适应性 为了进行社会资源配置, 我们需要决定测量谁的偏好值,这个问题的另一个答案是, 可 以在整体上测量整个社会的健康偏好, 而非测量个人关于其自身健康状态的偏好。当评价他 人的健康状态时, 我们仍然需要一个有代表性的人群样本这个样本中应该包括经历了这些 状态的患者或残疾人,以及那些被告知患者和残疾人如何看待自己健康状态详情的人。对于社会或项目再评价,我们的应答者样本应该从利益相关人
