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1、保山市人民医院护理部业务查房起搏器植入术病人的护理心内科2015 年 11 月 2 日保山市人民医院心内科简介保山市人民医院心内科是一个集医疗、教学、科研于一体的临 床重点专科，经过多年的努力与发展，在高血压病、冠心病、先心病、 心肌炎、心肌病、风心病、高脂血症、心律失常、心力衰竭等疾患的 综合治疗和心导管诊疗技术某些方面已处于省内地、州、市级心血管 病领域的先进行列。长期以来，以真诚的爱心、精湛的技术和高尚的 医德服务于患者，因此赢得了同行及广大患者的信赖和支持。我科设有编制床位53张，实际开放床位57张，实际使用床位66张，其中CCU11张。有多功能心电监护仪10余台，中央监护仪1 台，可
2、同时监控11张CCU病床，遥测监护仪4台，心电除颤监护仪 2台，并设有心超室，心功能室（动态血压、动态心电图、动脉硬化 检测仪），心导管手术室（68道心腔内电生理仪1台、射频消融仪1 台、起搏器分析仪2台、起搏器程控仪2台）。全科有医护人员38 名，配备合理，能满足学科工作和发展的需要。其中医师11，护士 27人，都具有过硬的业务素质和良好的医德医风。多年来我科与省 内外多家重点医疗机构建立了广泛的联系，治疗范围辐射大理州、德 宏州、临沧市、怒江州及邻国缅甸。科内积极开展心脏介入治疗技术，先后开展了临时心脏起搏器， 永久心脏起搏器植入术（单腔、双腔、三腔起搏器，三腔起搏带除颤 器，埋藏式心脏自
3、动复律除颤器），心内电生理检查及射频消融术，先天性心脏病右心导管检查、房间隔缺损、动脉导管未闭圭寸堵术，冠脉造影检查术、冠心病支架植入术等多项先进技术。2014年共计手 术260台，其中冠脉造影检查术及支架植入术157台，射频消融术32 台，先天性心脏病手术49台，起搏器植入术22台，其中单腔起搏器 15台，双腔起搏器5台，三腔起搏器2台。心脏起搏器(cardiac pacemaker)一、定义 心脏起搏器 是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器 发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接 触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致 的心脏功能障碍的
4、目的。1958 年第一台心脏起搏器植入人体以来， 起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功 地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也 开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速 心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭 等。心脏起搏器植入术 心脏起搏器植入术是指人工植入心脏起搏器， 用特定频率的脉冲电流，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起搏 点带动心脏搏动的治疗方法，是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍 的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。二、起搏器分类1、临时起搏器 主要是用来治疗紧急情况的心律失常和一些需
5、要临时起搏心率的情况。2、永久起搏器临床工作中常根据电极导线植入的部位分为： 单腔起搏器：常见的有 vvi 起搏器（电极导线放置在右室心尖部）和aai起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏； 双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳（心 房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏； 三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双 房+右室三腔起搏器和右房+双室三腔起搏。前者应用于存在房间传导 阻滞合并阵发房颤的患者，以预防和治疗心房颤动，后者主要适用于 某些扩张性心肌病、顽固性心力衰竭协调房室及（或）室间的活动改 善心功能。此外，人工心脏起搏
6、器根据起搏携带方式，可分为三大类： 体外携带式起搏器（亦称“经皮式起搏器”），供临时性起 搏用； 体内埋藏式起搏器，永久性起搏用； 半埋藏式起搏器（亦称“感应式起搏器”）。三、心脏起搏器的适应症与禁忌症1、适应症临时起搏器适应症： 可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有 症状的窦性心动过缓、窦性停搏等（如药物过量或中毒、电解质失衡、 急性心肌梗死、外科或导管消融术后等）。 保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。 反复发作的阿-斯综合征(Adam-Stokes syndrome)者在植 入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换
7、起搏器前的过渡性治 疗。 药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续 性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速 起搏终止心律失常，达到治疗目的。永久起搏器的适应症： 伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞； 束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期大于100ms者； 窦房结功能障碍，心室率经常小于50次/分，有明确的临床症 状者； 病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率小于40次/分，或有长达3秒的RR间隔，虽无症状也应植入起搏器； 由于
8、颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述 标准，伴有明确症状者；(但由于血管反应所致的血压降低，起搏器 不能防治。) 有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心律的药物治疗时，为了保证适当的心室率应植入起搏器。2、禁忌症临时起搏的禁忌症：临时起搏术在大多数情况下是用于紧急抢救，故无绝对禁忌症。 尽管对已有或正患有败血症的患者进行静脉插管临时起搏有可能加 重感染，但为了挽救生命仍然需要进行临时起搏。永久起搏器禁忌症： 单纯一度房室传导阻滞或二度I型房室传导阻滞无临床症 状； 急性心肌梗死后短暂性房室传导阻滞； 分支、束支或双束支阻滞，不伴房室传导阻滞且无临床症状; 药
9、物引起的心动过缓； 反复晕厥，但颈动脉窦按摩实验无临床症状。四、病例分析（一）入院评估：1、基本情况：患者姓名：徐正权，中年男性，46岁，因“头晕不适2年余。”于 2015-11-09 11:30:00入院。2、现病史：患者及家属诉，患者近2年余来无明显诱因出现阵发性头晕不适， 无视物旋转，伴心悸，偶伴胸闷、头痛，无乏力，偶有黑矇，无晕厥， 无胸痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无发热、畏寒，无腹痛、腹胀、 腹泻，今日为进一步明确诊治，来我院就诊，收住我科。3、既往史：平素身体状况：一般；右耳中耳炎失聪。曾患疾病和传染病史： 否认脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官疾病及传染病史；有高 脂血症病史。
10、4、个人史：出生地：昌宁，地方病或传染病流行地区情况：未到过，嗜烟： 约20年，平均4支/日，嗜酒：无，毒物或粉尘或放射性物质接触史： 无，冶游史：无。5、家族史：父亲：已故，死因：不详，母亲：已故，死因：不详，兄弟姐妹: 有，家族中有无与患者类似疾病：无，家族中有无传染性疾病：无， 家族中有无遗传倾向性疾病：无。（二）入院査体:1、一般情况体温：36.2C脉搏：40次/分 呼吸：0次/分 血压120/70mmHg 发育：良好，营养：中等，神志：清楚，体位：自主，面容：慢性病 容，查体合作情况：合作。2、体格检查耳：耳廓：正常，外耳道异常分泌物：无，乳突压痛：无压痛，听力： 左耳正常，右耳丧失
11、。心脏：视诊：心前区隆起：无，心尖搏动位于V肋间左锁骨中线内 0.5cm，搏动范围2cm，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第V肋间锁骨中线内0.5cm，抬举感：无，震 颤：未触及，心包摩擦感：未触及。叩诊：心浊音界：正常，右cm肋间左cm2厘米II2.5厘米3厘米III4.5厘米4厘米6.5厘米V8.0厘米左锁骨中线距前中线：8.5cm。听诊：心率：40次/分，节律：整齐，杂音：无，心包摩擦音：无,周围血管征：水冲脉：无。综上，患者存在以下专科情况:一般情况欠佳，步入病房，头颅五官无畸形，颈静脉无怒张， 颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，心前区无隆起，无异常搏动，心尖 搏动于左锁骨中线第5肋
12、间内0.5cm，搏动范围直径约2cm，心界 叩诊不大，HR40次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛、肌紧 张，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿。生理反射存在，病理反 射未引出。(三) 实验室及辅助检查结果1、床旁心电图示：窦律，HR40bpm。2、24h动态心电图示：心动过缓、偶发房早、室早。3、心脏彩超示：主动脉瓣钙化并轻度主动脉瓣返流；轻度二、 三尖瓣返流；左室舒张功能降低；4、血清检查：甘油三酯2.95mmoL/L、脂蛋白316mg/L。(四) 入院诊断：(1) 心律失常，窦性心动过缓；(2) 偶发房早、室早；(3) 双侧颈动脉粥样硬化；(4) 高甘油三酯血症。(五) 诊疗计划：1
13、、I级护理，吸氧，心电监护，书面通知病危。2、维持心室率，完善相关检查。3、必要时行临时起搏治疗。五、术前护理2015年11月18日护理查房1、护理评估：T36.5 C, P 45 次/分，20 次/分，BP 120/75 mmHg,辅助检查： 床旁心电图：窦律，HR40bpm。动态心电图示：窦性心律、窦性 心动过缓；偶发房早；偶发室早。床旁心电图示：窦律，窦性 心动过缓并心律不齐，HR40bpm。术前诊断：心律失常，窦性心动过缓；双侧颈动脉粥样硬化； 高甘油三酯血症。手术指征：I类拟施手术名称：于内科介入行永久性心脏起搏器植入术2、术前教育：向患者及家属介绍人工心脏起搏器的有关知识及指导术中
14、配合， 以缓解患者的紧张心理。同时，根据患者提出的问题和引起焦虑的原 因进行有针对性的心理疏导，以减轻其心理压力，满足其心理需求， 以利于手术顺利进行。3、术前准备： 做好抗生素应用前的准备工作（做好头抱咲辛钠1.5g的皮试， 皮试结果为阴性）； 完善心脏及各脏器功能的检查（X线胸片、心电图、B超、心脏 彩超及各项血化验指标）该患者各项检查指标符合手术指征； 为利于术中清洁、消毒，防止术后感染，做好手术区域局部备皮（剃去双侧颈部、肩部、上胸部、腋下的体毛）； 术前4-6h禁食，术前30min按需要给予抗生素，并排空大小便。 更换衣裤； 建立静脉通道，备齐一切抢救设备及药品； 训练病人床上大小便
15、，以免术后出现排便困难。六、术中护理2015年11月19日护理查房1、护理评估：T 36.4 C，P 43 次/分，20 次/分，BP 116/69 mmHg, SP02 97%。 患者于今晨10:00在局麻下行起搏器植入术。2、术中配合： 麻醉及手术体位：局部麻醉（1%利多卡因）。患者取仰卧位, 两臂至于身体两侧； 准备常用器材和物品：起搏器术手术器材包：起搏器术常用器材及药物：起搏器（E10A1）、除颤器、起搏分析 仪、电极导线（4074-58cm心室电极）、利多卡因10ml及5ml注射 器、穿刺鞘、手套、尖刀片及1号4号和7号缝线、硫酸庆大霉素 32 万 U。 严密监测患者生命体征，发现异常立即通知医生； 关注病人感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适，并做好安 慰解释工作，帮助病人顺利配合手术。七、术后护理2015年11月20日 护理查房患者术后遵医嘱给内科一级护理1、护理评估：患者诉昨夜间出现体温升高。查体：T： 36.8C, P： 64bpm, R： 20bpm, BP：
