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1、老年人能力评估表A .1 基本信息姓名： 房间号： 评估时间： 年 月 日评估原因口第一次评估口常规评估口状况变化后重新评估口其他信息提供者与老人的 关系老人性别口男 口女出生日期 年 月日身份证号社保卡号本人电话联系人姓名联系人电话民族口汉族口少数民族宗教信仰无口有文化程度口文盲及半文盲口小学口初中口高匚片/技校/中专口大学专科及以上口不详职业口国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人专业技术人贝口办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员婚姻状况未婚口已婚口丧偶口离婚口未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式城镇职工
2、基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗 贫困救助口商业医疗保险口全公费口全自费口其他居住状况独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构经济来源退休金/养老金子女补贴口亲友资助口其他补贴疾病 诊断痴 呆无口轻度口中度口重度精神疾病无口精神分裂症口双相情感障碍偏执性精神障碍口分裂情感性障碍癫痫所致精神障碍口精神发育迟滞伴发精神障碍其 他近30 天内 意外 事件跌 倒无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上走失无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上噎 食无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上A.2日常生
3、活活动进食：指用餐具将食物由容 器送到口中、咀嚼、 吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳 头、刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉 链）0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次
4、），或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣 裤、擦净、整理衣 裤、冲水分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人平地行走分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一 定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅
5、助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动 总分分分级：级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分61-99分2中度受损：总分41-603重度受损：总分W40分认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才
6、我要您记住的三样东西是什么？” 答：、（不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出 个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击仃为分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂 人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态 总分分分级：级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度
7、受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并 能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标
8、准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助 听器，应在佩 戴助听器的情 况下评估分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见沟通交流：包括非语言沟 通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分
9、，不能表达需要或理解他人的话分级：级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3；或昏睡/昏迷生活能力分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗 衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生
10、活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助工作能力分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭时间/空间 定向分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知 道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日
11、不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行 动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门， 对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出人物定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨 陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人社会交往能力分0分，参与社会，在社会环境有一
12、定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人父往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与 总分分分级：级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8-13分3重度受损：总分14-20分一级指标分级日常生活活动：口精神状态：口感知觉与沟通：口社会参与：口老年人能力 等级标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0社会参与的分级为0或1。1轻度失能：日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至
13、少一项分级为1或2,或社会参 与的分级为2；或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0 或1。2中度失能：日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3； 或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1 或2。3重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。特殊情况说明口有认知症/痴木、精神疾病者，在原有冃能力级别上提咼一个等级口近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提咼 一个等级口处于昏迷状态者，直接评定为重度失能老年人能力等级口能力完好 口轻度失能 口中度失能 口重度失能评估员签名、日期：年 月 日信息提供者签名日期：年 月 日
