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1、论构建本质安全煤矿过程中的制度建设引言本质安全概念的提出距今已有半个多世纪了 ，最初该概念源于20世纪50年代 世界宇航技术界，主要指电气系统，具备防止可能导致可燃物质燃烧所需能量释放 的安全性，因此，在国外本质安全也称为内在安全1 3。虽然本质安全的概念及 其认识，最早来源于西方，但由于该概念更偏重于系统安全性的临界状态，所以在 国外有关安全的文献资料中较少使用，而仍然沿用系统可靠性45。目前，国外 关于本质安全研究在方法上主要采用统计、优化及控制论等方法6-7,理论成果 主要集中在系统可靠性理论上，更偏重于技术因素，研究思路上逐渐从安全评价转 向从问题解决方案设计上来提高系统整体安全性8
2、9。国内，关于本质安全理念得到了更大程度的拓展，流行于交通、电力、矿业开采、核电站及化工厂等领域，其内涵早已超出最初范畴。由于该领域各彳f业的企业生产系统具有高度复杂性，系统运行环境的多变性，企业都把本质安全作为安全管理的终极目标，如煤矿及石 化企业推行的本质安全化。学界也呈现出一派研究本质安全化理论及方法的热潮，发表了大量与本质安全相关的论文，积极探索本质安全理论，以引导企业达到本质 安全化1011。虽然，目前在本质安全化管理理论研究和实践中做了大量工作，已经取得了一定理论成果，在实践中也收到了一定成效，但所研究的成果仍缺少一定系统性。在 研究方法上：1）过分强调对系统的分解而忽视和谐整合。
3、没有充分意识到人、物及环境间交互关系不和谐同样不能保证系统本质安全化的事实。2）过分注重微观层面个体的本质安全化而忽视宏观层面的本质安全化是通过微观层面的个体间的和 谐交互而取得的事实11。基于线性、理性和确定性分析思想的现有安全管理理论和方法在应对复杂系统的可靠性时面临着前所未有的挑战，难以准确预测和长效预防频繁发生的事故、缺乏提高系统可靠性的有效方法。目前国内外本质安全 化管理理论研究还处在理论探索阶段，思辨多于实证，亟需系统化的理论。笔者提 出一种新的思路，研究从系统和谐交互的角度，对本质安全化进行重新界定，根据 系统内外部3个层次的交互作用关系刻画了本质安全化的形成规律，并给出本质 安
4、全化实证研究框架，见图1。在本质安全(IntrinsicsafetyorInherentsafety)概念提出之前，与本质安全非常接近的概念是所谓可靠性。如美国航空委员会在1939年提出飞机事故率的概 念和要求，这有可能就是最早的可靠性概念；1944年纳粹德国试制v-2火箭时提出 了最早的系统可靠性概念，即火箭可靠度是所有元器件可靠度的乘积12。在国内, 关于对本质安全的研究开展得并不晚，其前身是20世纪50年代关于电子产品的可 靠性研究，但在学术上明确提出本质安全概念应该是在20世纪90年代，此后关于本质安全研究如雨后春笋，有大量的学术论文发表，其中有相当篇幅是针对本质安 全概念的，几乎研究
5、本质安全的行业都有自己对本质安全含义的界定。现仅列举一些具有代表性的本质安全定义：其实是指安全管理理念的变化。过去人们普遍认为，煤矿企业属于高危险行业， 发生事故是必然的，不发生事故是偶然的。如果能够在工作中处处按照标准、规程 作业，把事故降到最低甚至实现零事故，从而得出结论：煤矿发生事故是偶然的，不 发生事故是必然的，那就是“本质安全”。对于技术系统来说上述定义是合适的，由于技术系统的构成元素间的关系是 线性的、确定的，系统的本质安全性等于所有元器件本质安全性的乘积，只要能够 保证所有元器件的本质安全性，整个技术系统也就是本质安全化的。但是，上面提到的各个行业所涉及的系统都不是单纯的技术系统
6、 ，而是复杂的社会技术系统，是 由其构成要素（人、物、信息、文化）通过复杂的交互作用形成的有机整体，系统具 有自组织性，系统构成部分之间是一种非线性关系，系统的大部分构成要素是一种 智能体，客观地讲，该智能体是无法达到本质安全性的，对于智能体而言，安全性本 身就是一个具有相对性的概念，会随着时代发展和技术进步而不断得到提升。 例如: 今天的汽车由于安装了 ABS安全气囊等安全设备就要比20世纪二三十年代的汽 车要安全得多，但能否就说现在的汽车已经达到本质安全化了呢 ？答案是否定的。 虽然,复杂社会技术系统的构成要素也许永远达不到本质安全性，但这并不意味着 系统作为一个整体无法达到本质安全性。
7、笔者需要特别强调的一点是，对于复杂的 社会技术系统，系统的本质安全性并不代表系统的构成要素是本质安全化的，由于系统自身具有一定的容错性和自组织性，只要在保证系统的构成元素是相对可靠 的条件下，完全可以通过系统的和谐交互机制使系统获得本质安全性。还没有触及本质安全的核心内容，即本质安全的和谐交互性。系统本质安全是 通过微观层面的和谐交互以达到系统整体的和谐所取得的，本质安全形成应该是 由外而内的，最终通过文化交互的和谐性而达到系统的本质安全性。另外，上述定义没有指出本质安全化的实现途径及演化规律，也没有回答本质安全如何量化等 重要问题。笔者认为：所谓本质安全是指运用组织架构设计、技术、管理、规范
8、及文化等 手段保障人、物及环境的可靠前提下，通过理顺系统在运行过程中的基本交互关系、 规范交互关系及文化交互关系，从源头上预防系统在运行中出现的反效交互、无效 交互及II型有效交互所引起的系统不和谐，以保证实现系统安全、设备可靠、管理 全面及安全文化深入人心，最终达到对事故的长效预防。因此，本质安全化是一个 动态演化的概念，也是一个具有一定相对性的概念，它会随着技术进步、管理理论创新而演化；它是安全管理的终极目标，具有一个临界值，可以通过本质安全化指数计算,即 ISI=f(H1,PER,NER,ER1,ER2,UER)=1由基于交互式安全管理理论关于本质安全的定义可以看出，系统的本质安全 化的
9、实现不能只是片面追求人、 物及环境的本质安全化，在能够保障人、物及环境 的可靠前提下，应该把重点放在实现人、物及环境间交互关系达到和谐的基础上，因为系统本质安全化最终是通过微观层面的和谐交互，以达到系统整体的和谐所 取得的。一些社会技术系统，如煤炭生产型企业，具安全性主要决定于该系统的交 互机制，事故的来源正是由于该系统内存在的反效交互、n型有效交互和无效交互的作用造成的，当系统的正效交互、I型有效本质安全化实现的三阶段根据系统的交互机制及本质安全的实现过程可以得出本质安全化的实现从客 观上来讲需要经历以下3个阶段：I型本质安全化阶段即基本安全阶段，该阶段主 要任务是达到技术、设备可靠，环境安
10、全。II型本质安全化阶段即规范安全阶段， 本阶段主要任务是达到行为规范、技术规范、管理规范、法律规范，更为重要的一点是人应该满足以下要求 具有内在的安全意识；2)具备合格的安全技能;3)在 自觉的安全意识引导下，能够充分发挥自己的安全技能，在规定的条件下和规定的 时间内，安全地完成规定的任务。出型本质安全化阶段即主要以文化安全为主题，达到人的安全理念、生产系统、安全系统、管理系统、信息传输系统的高度和谐，安全文化如同看不见的手引导个体、组织系统迈向本质安全化。相应事故成因特征分析上述划分从客观上反映了人类在对各类事故预防的过程中，对事故成因的认识水平也在不断提高。也表现为基本安全、规范安全、文
11、化安全3个过程。基本安全阶段人们认为事故成因是机械故障及机械设计缺陷，也就是所谓的事故技术致因 说,因此，这个阶段的研究主要集中于如何消除机械故障及如何采用可靠技术设计 安全可靠的机械设备。规范安全阶段人们对事故成因认识有了进一步发展，认为事故是由于人为因素和技术因素 交互作用引起的人为错误导致的，操作者的行为失误和认识缺陷是事故的主因。 因 此，该阶段的研究主要是如何改变和规范人的行为问题 ，主要措施是通过规范管理、 制度和立法来改变人的不安全行为，各国针对高危行业制定了大量的法律法规、技 术规范来约束和规范人的行为。3）文化安全（安全文化）阶段进入20世纪90年代,随着企业文化及安全文化研
12、究的蓬勃发展，研究者和实 践者认识到：处于高危行业的员工执行任务时并不是孤立地只是单纯与工具、设备及仪表等技术因素打交道，实际情况是他们是以团队形式相互协作来完成任务 ，会 受到情绪化和社会化因素影响。安全文化扎根于每个人心中，影响每个人的安全观 念、行为。技术的措施只能实现低层次的基本安全，管理和法制措施尽管可以实现 较高层次的规范安全，但要实现根本的安全，最终出路还在于安全文化，从此人类 对安全的认识进入到本质安全化阶段。因此，只有超越传统安全监督管理的局限， 用安全文化去塑造每一位员工，从更深的文化层面来激发员工“关注安全、 关爱生 命”的本能意识，才有可能构建安全事故预防长效机制，实现
13、安全生产的长期稳定。当前,本质安全化已经逐渐成为各个行业特别是处于高危行业企业的安全管理的终极目标，从更深的层面来说，本质安全化研究也是保证和促进企业生存发展的客 观需要，同时也是推动煤炭企业可持续协调发展的基础。现阶段，中国大部分煤炭企业还处在从基本安全向规范安全跨越。由于我国特 殊国情及20世纪八九十年代中国煤炭市场的长期疲软，导致数量众多的煤矿在安 全投入上有大量欠账，很多小煤矿，甚至一些大型国有煤矿连基本安全要求还没有 实现，更不要奢谈规范安全和本质安全化。 虽然,在某些，懵况下，有些企业安全阶段 的发展并不一定严格按照上述顺序，会出现安全阶段的历史性跨越，一些企业甚至 可在非常短暂的时间间隔内达到基本安全和规范安全 ，但任何企业要实现本质安 全化,都必须经历基本安全和规范安全阶段，否则本质安全化只能是空中楼阁。
