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1、. l 需要做的事：1、找找执业医的书；2、看看贺银成；3、学学围手术期l 小肠长度：6、7米 小于0.5m短肠综合征l 胃管长度：45-55cml 回肠细膜较长，易肠扭转l 胆囊管开口：3mml 乙肝携带生小孩：3个月起开始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生儿出后，24小时打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天l 胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天 处理： 1.继续禁饮食，胃肠减压。2.加强抗感染。3.应用善宁抑制腺体分泌。4.保持引流管通畅，可给予冲洗。l 高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管
2、之间相通；型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；型肿瘤侵犯一侧肝管，累与右肝管者为a型，累与左肝管者为b型；型肿瘤双侧肝管均受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为4期。期：肿瘤限于胆管，无门静脉与肝动脉侵犯；期：肿瘤累与单侧的门静脉与肝动脉；a期：肿瘤累与一侧肝动脉与门静脉的分叉部；b期：肿瘤累与一侧门静脉与肝固有动脉；期：肿瘤累与肝固有动脉与门静脉的分叉部.l 超声所测胆囊大小,长径不超过9cm,宽径23cml 脾脏 横断面超过5个肋单元 就可以诊断脾大l 壶腹部周围癌：看书 把笔记本上的数据全部拿来 l 十二指肠长度：2025cml 正常心音位于：第5肋间，左
3、锁骨中线侧0.5-1cm，搏动围直径2-2.5cml 壶腹部周围癌：壶腹部癌、胆总管下部癌、十二指肠腺癌l Gilbert综合征: 体质性肝功能不良性黄疸l Caroli病又称先天性肝胆管扩症: 其特征为肝胆管囊性扩而形成肝脏的胆管囊肿l 胆囊动脉是从胆囊前三角穿过，而胆囊后三角相对安全，没有什么血管l 胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙.l SAP标准：肾功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐1768 tlmolL)；呼吸衰竭-Pa0260 mmHg(1 kP-75mm Hg)；休克(收缩压80 mmHg，持续15 min)；凝血功能障碍凝血酶原时间PTA(活
4、动度)小于正常人的70、和(或)部分凝血活酶时间45 s-1；败血症(T3851C、WBC160109L、剩余碱4 mmolL，持续48 h，血抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反应综合征(T385 C、WBC120109L、剩余碱25 mmolL，持续48 h，血抽取物细菌培养阴性)；l 用Ranson标准、CT分级、APACHE-积分(详见胰腺炎的评分)l PT时间：1113 PTA70% APTT：31.543.5血浆凝血酶时间（TT）l 围手术期处理预防性抗生素涉与感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创
5、的间隔时间较长，或清创所需时间较长以与难以彻底清创者；癌肿手术；涉与大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术胃肠道准备n 成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；n 胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；n 结肠或直肠手术，应在术前一日晚上与手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。营养不良n 低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染；n 如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富
6、含蛋白质饮食予以纠正；n 如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期纠正低蛋白血症；高血压n 病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；n 血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用适宜的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；n 对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。心脏病的种类与手术耐受力n 非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-良好；n 冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-较
7、差，必须作充分的术前准备；n 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急症抢救外，推迟手术；心脏病须知n 长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正；n 伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血；n 有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的科治疗，尽可能使心率控制在正常围；n 急性心肌梗死病人发病后6个月，不宜施行择期手术；n 6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；n 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再实行手术呼吸
8、疾病须知n 停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物；n 应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩剂以与异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；n 痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3-5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；n 麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；n 重度肺功能不全与并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术；n 急
9、性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1-2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；糖尿病（术前）n 控制血糖水平，纠正水、电解质代失调和酸中毒，改善营养情况；n 施行有感染可能的手术，术前应用抗生素；n 控制血糖在5.6-11.2mmol/L；n 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4-6小时一次；n 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；n 取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3作皮下注射；n 术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4-6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；
10、n 根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；n 尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素；n 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U；n 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾；术后处理 1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。例如：止痛、抗生素的应用、伤口护理与静脉输液，各种管道、 插管、引流物、吸氧。 2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测 CVP，肺动脉楔压。3.静脉输液：术后应承受足够量静脉输液直至进食。用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和
11、疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后 24小时需补给较多的晶体。注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对休克和脓毒症病人输液量的估计。4.管道和引流：引流的种类与放置的位置。检查引流管的通畅和注意引流物性状。决定何时拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管；珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530度头高足低斜坡卧位；颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸与有效引流；腹部
12、手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁力；脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；腹腔有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位；休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位；肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流n 优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。n 禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人n 一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食；n 手术围大，全身反应明显者，需待24日后
13、方可进食；n 局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食；n 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食；n 全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；n 尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第56天开始进半流食，第79日恢复普通饮食；n 禁食与少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免源性能量和蛋白质过度消耗。n 头、面、颈部在45天拆线；n 下腹部、会阴部67天；n 胸部、上腹部、背部、臀部79日；n 四肢1012日；n
14、减缝线14日；n 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。n 清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤n 可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者；n 污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；n 甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应；n 乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；n 丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理；n 手术切口：敷料血染n 空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便n 泌尿生殖道-血尿n 体腔：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/hn 病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；n 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；n 每小时尿量少于25ml；n 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；n 1.发热：感染性发热和非感染性发热n 2.术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。低体温原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程， 开腹或开胸热量
