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1、2015-4-07 11:30首次病程记录病例特点：1:患者袁连生，男，75岁，退休职工。因“双下肢水肿5天伴上腹部 疼痛2天”为主诉入院2： 5天前患者自觉活动后出现双下肢水肿，无皮肤发红及 破溃，无间歇性坡行，自行服药治疗，2天前，自觉上腹部疼痛伴活动后胸闷气短、 无呕血，黑便，无咳嗽，咳痰，无肢体感觉及运动障碍，无饮水呛咳，在家休息 后症状缓解不明显，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“冠心病，心律失常（房颤），高血压2级高危，心功能不全U级”为诊断收住我科，发病来，患者神志清， 精神欠佳，饮食尚可，睡眠欠佳，二便可，体重未见明显变化。既往有“高血压” 病病史3年余，最高血压150/90m
2、mHg未规律服药，血压控制可，心律不齐病史 3年余，房颤病史7月余，一直口服“酒石酸美托洛尔 25mg/次/天，地高辛片 0.125mg/次/天，波立维75mg/次/天，培哚普利4mg/次/天”等药物治疗。有“阑 尾切除”及“双下肢静脉曲张剥脱术”病史 50年余，“陈旧性肺结核病史” 40年 余，否认“输血及献血”史，否认“食物及药物”过敏史。无“肝炎，结核”等 传染病病史，预防接种史不详。3、体格检查：T: 36.6 C P:88次/分，R:19次/ 分，BP:110/60mmHg发育正常，体型稍偏瘦，神志清，精神欠佳，自主体位，步 入病房，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表
3、淋巴结未触及 肿大，头颅五官无畸形，双眼睑轻度浮肿，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜 无充血，双侧瞳孔等大等圆约3mm对光反射灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无 紫绀，伸舌稍左偏，咽部无充血，扁桃体不大，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，未 见颈静脉怒张，气管居中。双侧胸廓对称呈桶状，未触及异常语音震颤，叩诊两 肺呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未见心尖异 常搏动，未触及细震颤，叩诊心脏相对浊音界不大，心率106次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹可 见一长约15cm手术瘢痕，腹软，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴
4、性， 双肾及肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音，肛门及外生殖器未查，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理征未引出。4、辅助检查：心电图示：1:心房颤动，2.左心室高电压，3.部分导联ST-T改变。初步诊断：1:慢性心力衰竭，心功能U级，2:心律失常：心房颤动3:高血压2 级高危4.急性胃炎诊断依据：1.患者有心房颤动病史，现出现活动后胸闷，气短及双下肢水肿等心 力衰竭表现，2.既往有房颤及高血压病史。鉴别诊断：1、支气管哮喘：多数自幼起病，常有个人或家族过敏性病史，表现为 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及弥漫性以呼气相为主的哮 鸣音，平时可无症状，支
5、气管激发试验及舒张试验有助诊断。2.肺炎：急性起病，表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛、呼吸困难等，查体双肺可闻及干湿性罗 音，血常规、胸片、痰培养等有助诊断诊疗计划：1完善相关检查，予以 D-二聚体以了解是否存在纤溶亢进，查心梗三 项了解是否有心梗，血常规、及胸片检查以明确有无肺部感染，NT-BNP检查了解心衰严重程度，颈部血管检查以了解是否有斑块形成及动脉供血情况，肿瘤标志 物排除恶性肿瘤，尿常规、粪常规、凝血功能、心电图、血生化等排除其他疾病， 并向家属及告知病情； 2. 监测血压，低盐低脂饮食，予以增强心肌收缩力，减轻 心脏负荷，稳定心律，抗凝及活血化瘀等药物对症支持治疗。 3. 必要
6、时去上级医 院诊治。医师签字：2015年 4月 8 日 9:00周福英主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神欠佳，诉双下肢水肿较前有所好转，但仍诉活动后胸闷，气短，查体：血压120/80mmhg双侧瞳孔等大等圆约3mm对光反射灵敏， 伸舌稍左偏，两侧鼻唇沟对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音，腹软， 肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，但较前略有好转，生理反射存在，病理征未引 出，周福英主任医师查看病人后指出：患者老年男性，既往有高血压及心律失常 心房颤动）病史，未规律服药，此次活动后出现胸闷，气短，双下肢水肿，符合
7、 慢性心力衰竭诊断条件，此次患者来诊查体伸舌稍左偏，且房颤患者体质呈高凝 状态，需检查头颅及胸部CT以排除脑栓塞及肺栓塞，利尿药改为口服，注意监测 电解质，给予参松养心胶囊及稳心颗粒营养心肌，稳定心律，原输液治疗方案不 变，观察病情变化。 医师签字：2 0 1 5-4月-9 日 9:00周福英主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神尚可，诉双下肢水肿症状较前明显好转，仍诉活动 后胸闷，但休息后症状好转， 饮食睡眠尚可 ，查体：脉搏 72次/分，血压 130/90mmhg， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率90 次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病
8、理性杂音，腹平软 ，肝脾肋 下未及，双肾区及肝区无叩击痛，双下肢轻度指陷性水肿，生理反射存在，病理 征未引出，腹部超声示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，左肾钙化灶，胆囊壁毛糙， 肝胰脾胃见异常，颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。头颅CT示：右侧放射冠区腔隙性脑梗塞，脑萎缩，透明隔形成，肺部CT示：慢性支气管炎，肺气肿，两上肺陈旧性肺结核，纵膈内淋巴结钙化，两侧胸腔少量积液并 胸膜肥厚，生化结果示：丙氨酸氨基转移酶 86u/L ，天冬氨酸氨基转移酶 46u/L ， 总蛋白58.0g/L，尿素氮8.36mmol/L，肌酐149umol/L，血小板93x 109/L，周福 英主任医师查看病人后
9、指出：结合患者目前症状和体征及辅助检查，疾病逐渐好 转，输液用药仍按原方案进行，加用贝那普利片改善心衰症状及保护肾功能治疗， 告知患者尽量减少增加心脏负荷的运动，密切观察病情变化。医师签字：2015-4-10 9 ： 00今日查房，患者患者神志清，精神尚可，诉活动后仍觉胸闷，心悸，但较前已明 显好转，上腹部疼痛症状亦较前明显好转，夜间小便次数较前有所增多，夜间睡 眠欠佳，查体：脉搏 86 次/分，血压 130/70mmH，g 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性 啰音，心率 102 次/ 分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢水肿明显减轻，鉴于患
10、者水肿症状 较前明显好转，夜间小便次数多，停用呋塞米片，螺内酯继续服用，上腹痛症状 明显好转，继续服用氯吡格雷抗凝治疗，原输液方案不变，观察病情变化。医师签字：2015-4-12 9:00 冯振力主任医师查房记录 今日查房，患者神志清，精神尚可，仍诉活动后胸闷，休息后症状可较快缓解， 活动耐力较前有所提高， 双下肢水肿消退，查体：脉搏 78次/ 分，血压 140/90mmH，g， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 90 次/分，心律绝对不齐，第一心音强 弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿， 生理反射存在，病理征未引出，冯振力主任医师查看病人后指出：结合患
11、者既往 高血压，心房颤动及活动后双下肢水肿，活动耐力下降，针对心力衰竭治疗后症 状好转等病史，心力衰竭诊断成立， ，但患者同时口服螺内酯片及贝那普利片，应 注意血钾的检测，防止高钾血症的发生，明日复查电解质，肝肾功能及NT-BNP，了解病人目前情况，告知病人尽量减少活动，输液方案暂时不变，观察病情变化。医师签字：2015-4-13 9:00 今日查房，患者神志清，精神可，诉双下肢水肿症状消失，查体： BP120/80mmHg 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 88 次/分，心律绝对不齐 ，第一心音强 弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，服软，肝脾肋下未及，双下肢无 水肿，生理反射存在
12、，病理征未引出，患者双下肢水肿消退，今日停用螺内酯片， 余治疗方案不变，观察病情变化， 医师签字：2015-4-14 9:00 冯振力主任医师查房记录 今日查房，患者神志清 ，精神可，诉安静状态下无不适，活动后偶有胸闷，饮食 及夜间睡眠可，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 92次/ 分，律不 齐，心音强弱不等，服软无压痛，复查电解质示：钾 5.58mmol/L ，肾功能：肌酐 143ummol/L,肝功能：丙氨酸氨基转移酶45u/L，冯振力主任医师查看后指出：患 者血钾已超出正常范围，停用输液补钾药物“门冬氨酸钾镁及氯化钾注射液” ，临 时用5%葡萄糖和普通胰岛素输注降低血钾含量，患
13、者肌酐值仍然偏高给予复方a 酮酸片保护肾功能治疗，密切观察病情变化。医师签字：2015-4-16 9:00 今日查房，患者神志清，精神可，未诉特殊不适，饮食及睡眠可，活动后亦无明 显特殊不适，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 90次/分，心律绝 对不齐，心音强弱不等，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，经过治 疗后目前病情稳定，护理级别改为二级护理，观察病情变化。医师签字：2015-4-17 9:00 今日查房，患者神志清，精神可，未诉特殊不适，查体：血压120/80mmH，g 脉搏：82次/分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 94次/分，心律不齐，心音强 弱不等，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出，病情较入院明显好转，患者要求出院，请示上级医师后同意办理出院手 续。医师签字：
