角膜内皮失代偿患者302例临床分析

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1、角膜内皮失代偿患者302例临床分析范祥雨;洪佳旭; 徐建江期刊名称】中国眼耳鼻喉科杂志年(卷),期】2019(019)002【总页数】5页(P105-109)关键词】 角膜内皮失代偿;白内障手术; 角膜移植; 回顾性研究 作 者】 范祥雨; 洪佳旭; 徐建江作者单位】 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海200031正文语种】 中 文角膜内皮细胞层的结构完整和功能健全是维持角膜正常生理作用的重要因素。内皮 层细胞密度降低和内皮泵功能失调会导致角膜内皮失代偿，表现为角膜水肿浑浊， 严重影响视力，是内眼手术后较常见的并发症之一1。因此，分析该病变的致病 原因、手术方式、年龄及性别分布等临床资料对于

2、广大临床工作者具有指导意义。 但国内近10年来尚未有学者回顾分析角膜内皮失代偿的大样本数据并对其进行文 献报道。本文对2008年1月 2017年12月10年间因角膜内皮功能失代偿而来我院行角 膜移植术的病例进行了回顾性研究，旨在分析该病变在10年间的不同病因及其占 比，并了解10年间所采取的不同术式及其变化趋势，以期为之后的防治工作提供 依据，为临床诊疗提供指导。1 资料与方法1.1资料收集2008年1月 2017年12月因角膜内皮失代偿在我院行角膜移植 术患者的临床资料，对患者的年龄、性别、职业、致病原因、手术方式、以往眼部 疾病史、既往手术次数等进行回顾性分析，有多次角膜移植手术史的患者(

3、包括2 次及2次以上)仅选择首次入院病史进行分析。本组病例共302例(310眼)，其中 男性159例(165眼)、女性143例(145眼)。患者年龄四分位数范围为43-68岁， 中位数为56岁。1.2方法根据病史、临床检查及术后病理诊断资料将患者病因分为：Fuchs角膜内 皮营养不良(Fuchs endothelial dystrophy , FED)、先天性遗传性角膜内皮营养 不良(congenital hereditary endothelial dystrophy,CHED)、青光眼、白内障 手术、玻璃体视网膜手术、眼外伤、病毒性角膜炎和真菌性角膜炎。1.3统计学处理应用SPSS 22.

4、0软件对患者资料进行统计学分析。对不同时间段 内同一病因以及同一术式构成比的变化采用卡方检验，P0.05为差异有统计学意 义。2 结果302例患者的310眼中，行穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty ,PKP)的，为 131 眼(42.3%);行角膜内皮移植(endothelial keratoplasty,EK)的，为 179 眼 (57.7%)。角膜内皮移植患者中彳亍后弹力层剥除角膜内皮移植术(descemets stripping endothelial keratoplasty , DSEK)的，为 168 眼(54.2%);行深板层角膜 内皮移植术(de

5、ep lamellar endothelial keratoplasty , DLEK)的，仅有 11 眼 (3.5%)。2.1 年龄和性别分布 302例患者中，男性159例，女性143例。45岁以下95例，45-59岁74例，60岁以上133例。FED患者为38-77岁，CHED患者为18-74 岁，虹膜角膜内皮综合征(iridocorneal endothelial syndrome , ICE 综 合征)患者为31-74岁，白内障手术患者为15-88岁，抗青光眼手术患者为 28-83岁，玻璃体视网膜手术患者为29-74岁，眼夕M伤患者为16-65岁，病 毒性角膜炎患者为28 - 83岁，

6、真菌性角膜炎患者为24 - 42岁。患者年龄分布中 位数、四分位数范围及性别分布情况详见表1。表1各类病因的患者人口学特征(n)疾病总例数性别男性女性年龄(岁)FED24101463(43 - 70)CHED117443(40 - 70)青光眼 60342649(42 - 58)白 内障手术101435864(48 - 74)玻璃体视网膜手术27131456(37 - 64)眼外伤 53391441(30 -48)病毒性角膜炎146864(47 - 70)真菌性角膜炎127533(26 - 39) 合计30215914356(43-68)注：由于302例患者年龄呈非正态分布，故采用中位数和四分

7、位数范围(上四分位 至下四分位数)描述2.2角膜内皮失代偿病因分布及变化 2008-2017年间角膜内皮失代偿的病因分布， 按照构成比由高至低的顺序，分别为白内障手术101例(103眼，33.2%)、青光眼 60例(62眼，20%)、眼外伤53例(55眼,17.7%)、玻璃体视网膜手术27例(27 眼,8.7%)、FED 24例(25眼，8.1%)、病毒性角膜炎14例(15 艮,4.8%)、真菌性 角膜炎12 例(12眼，3.9%)、CHED 11 例(11眼，3.6%)。60例青光眼患者中， 合并抗青光眼手术史的患者有19例(19眼，6.1%)，其中17例均为青光眼滤过性 手术；无手术史的患

8、者有41例(43眼， 13.9%)。对60例青光眼患者的原发病因 进一步细分得出：原发性青光眼24例，继发性青光眼36例。 24例原发性青光眼 中，21 例为急性闭角型青光眼，3 例为慢性闭角型青光眼；36 例继发性青光眼中， 30例为ICE综合征，6例为新生血管性青光眼。14例病毒性角膜炎患者中，有 12例为单纯疱疹病毒性角膜炎，且均为内皮型。 在2008-2012年间，首位病因为白内障手术49例(50眼，30.1%)；其次为青光 眼45例(45眼，27.1%)；第3位为眼外伤25例(27眼，16.3%)。而在2013-2018年间，首位病因依旧是白内障手术52例(53眼，36.8%)；其次

9、为眼外伤28例(28眼，19.4%)；第3位为FED 18例(18眼，12.5%)。可以看出2个时间段中 的首位病因均为白内障手术且构成比变化不大；后5年的抗青光眼手术构成比较 前5年显著减少(x2 = 11.29, PvO.O5)，由第2位病因降至第4位病因;后5年的 FED构成比较前5年增加，差异有统计学意义(X2=7.14, P0.05)，上升为 2012 2017年间的第3位病因。前5年病毒性角膜炎(x2=2.48, P0.05)和真 菌性角膜炎(X2=O.O6, Pv0.05)的构成比与后5年相比都有所减少，但差异不具 有统计学意义(表2)。表2 2008 2012年及2013 20

10、17年角膜内皮失代偿各类病因的分布n(%)病因 2008 2012 年(n = 166)2013 2017 年(n = 144)P 值FED7(4.2)18(12.5)a0.008CHED7(4.2)4(2.8)0.71 青光眼 45(27.1)a17(11.8)0.001 白内障手术50(30.1)a53(36.8)a0.21玻璃体视网膜手术13(7.9)14(9.7)0.56眼外伤27(16.3)a28(19.4)a0.47病毒性角膜炎11(6.6)4(2.8)0.12真菌性角膜炎 6(3.6)6(4.2)0.80注：a示每个时间段的前3位病因值得注意的是，在本组24 例(25 眼)FED

11、患者中，有白内障手术史的患者13例， 占54.2%。眼夕b伤在2008 2012年及2013 2017年2个时间段中，分别为第3位和第2 位病因，且占比稳定，变化不大。在各类外伤所致的53例(55眼)角膜内皮失代偿 患者中，包括钝挫伤23例(23眼，41.8%)，爆炸伤15例(16眼，29.1%)，穿通 伤 9 例(10 眼，18.2%)，化学伤 6 例(6 眼，10.9%)。职业以农民最多，共23 例， 占43.4%。2.3 角膜内皮失代偿手术方式的分布及变化 10年间各类病因的角膜内皮失代偿患 者的手术方式分布见图1。在行角膜移植术的全部310眼中，131眼(42.3%)为PKP,179眼

12、(57.7%)为EK,而EK又包括行DLEK的11眼(3.5%)以及行DSEK的 168眼(54.2%)。10年间PKP和EK的构成比及变化见图2。在2008 2012年 间共有162例角膜内皮失代偿患者行角膜移植手术，其中有89眼(54.9%)行PKP , 62 眼(38.3%)行 DSEK, 11 眼(6.8%)行 DLEK;而在 2013 2017 年间因角膜内 皮失代偿来我院行角膜移植手术的患者数量有所下降，为148例；DSEK(106眼， 71.6%)的构成比显著增加，PKP(42眼，28.4%)的构成比相应减少，DSEK超过 PKP成为主流手术方式。2个时间段中，角膜内皮失代偿的手

13、术方式构成比变化差 异有统计学意义(x2=28.36, PV0.001)。图1. 2008-2017年每年行PKP、DLEK、DSEK的眼数图2. 2008 2012年及2013 2017年PKP和DSEK的构成情况3 讨论自20世纪80年代以来，伴随着内眼手术的开展，特别是白内障超声乳化联合人 工晶状体植入术的普及，角膜内皮失代偿的发生率一直呈逐年递增趋势。张朝然等2统计了 2002年12月 2004年4月因大泡性角膜病变行PKP者，占同期穿透 性角膜移植手术的14.5%，在各类PKP适应证中居第2位，仅次于角膜炎后角膜 白斑。同一时期，王艳等3总结了2003年1月-2004年12月间住院治

14、疗的60 例大泡性角膜病变患者的资料，分析得出白内障手术是主要致病原因，占病例总数 的55%。谢立信等4报道了2005 - 2010年山东省眼科研究所行穿透性角膜移植 术患者的适应证，发现大泡性角膜病变占总体适应证的8.5% ，居第4位，患者数 量呈逐年稳步增长；并且发现54.1%的大泡性角膜病患者与白内障手术相关。本 研究结果表明，近10年白内障手术相关性大泡性角膜病变仍然为角膜内皮失代偿 的首位病因，且构成比于前后5年2个时间段中变化不大，分别为30.1%和 36.8%。与前一时期国内相关研究结果相比，近10年来白内障手术相关性角膜内 皮失代偿的构成比仍然有所下降。这与美国近10年的变化趋

15、势相似。美国在 19802004年间，PKP的首位适应证是人工晶状体大泡性角膜病变 (pseudophakic bullous keratopathy, PBK)5。此后，PBK 的构成比逐年稳步下 降(PvO.001)，至2014年已降至第3位(9%)6。有学者7-8认为，该现象与手 术技术、人工晶状体及手术设备仪的改良，以及医师对角膜内皮保护意识的提高有 关。青光眼曾在2003 2004年间被研究者归为和白内障手术并列的大泡性角膜病变 最主要原因之一。本次研究发现，该病因在2013 2017年间的构成比相较于 2008 2012年间显著下降，由第2位降至为第4位。这可能与学者对高眼压与 角

16、膜内皮细胞密度的相关性进行不断研究取得进展有关。目前发现长时间高眼压和 短期内显著高眼压均会造成房水循环障碍，导致前房内代谢毒性产物聚积、房水营 养物质容量和浓度减少，角膜内皮缺氧、生理功能下降并导致角膜内皮细胞不可逆 转的损伤9-10。在本次研究的60例青光眼患者中，合并抗青光眼手术史的患者 仅有19例(19眼，6.1%)，且手术方式大多为青光眼滤过性手术。我们推测青光 眼患者角膜内皮失代偿的主要原因是高眼压的作用；合并有抗青光眼手术史的患者， 可能会因为抗青光眼手术后的并发症(如浅前房)，造成角膜内皮与虹膜表面接触、 血-房水屏障破坏加重、炎性反应加重等，从而进一步加重内皮细胞数量的丢失和 功能的损害11。因此重视对高眼压的处理，尤其对于有青光眼病史的内眼手术者， 术前早诊断、早治疗，对眼压进行控制并减少