第八章 霍乱病辨证论治

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1、第八章 霍乱病辨证论治(TREATMENT OF CHOLERA MORBUS BASED ON SYNDROMEDIFFERENTIATION)概论(INTRODUCTION)霍乱是以突发呕吐下利为主要临床表现的病证。霍，有急骤、卒然之意；乱，即撩乱、 变乱之意。因其发病突然，顷刻之间吐泻交作，挥霍撩乱，故名曰霍乱。霍乱多由饮食不洁，冷热不调，或感受暑湿、寒湿、疫疠之邪，伤及脾胃，使中焦升降 失职，清浊相干，气机逆乱所引起。此正如灵枢五乱篇所说：“清气在阴，浊气在阳, 营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。”本篇所讨论的霍乱病实际上包括了多种急性胃肠病变。后世根据临床表现的不同，

2、将霍乱 分为湿霍乱和干霍乱两类。即上吐下泻，挥霍无度者，为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，腹 中绞痛，烦闷不安，短气汗出者，为干霍乱。本篇所论当属湿霍乱。因为湿霍乱又有因寒因 暑之异，故有寒霍乱与热霍乱之分。寒霍乱者，因于寒湿；热霍乱者，因于邪热。因霍乱病的发生多与外邪有关，且常见头痛、发热、恶寒、身疼等症，与伤寒有相似之 处，故仲景将本证列于伤寒六经病证之后，以兹鉴别。本篇所论的霍乱与现代医学所说的由霍乱弧菌引起的霍乱概念不同，但对其也有一定的 参考价值。第一节 霍乱病脉证(Sphygmology and symptomatology of cholera morb)us学习要求】掌握霍乱病脉证

3、特点。【原文】問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。(382)【原文析义】本条自设问答，以揭示霍乱的主症，故列于篇首。霍乱病的证候特点是起病急骤，吐利 交作，有挥霍撩乱之势。本病多因饮食不节(洁)，寒温失调，以致胃肠功能紊乱，清浊相干， 阴阳乖隔，脾胃升降失常所致。浊阴之邪上逆则呕吐，清阳之气下陷故下利。此正如成无己 注解伤寒论所说，“三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；邪在下焦，则利而 不吐；邪在中焦，则既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，遂成霍乱。 轻者，止曰吐利；重者，挥霍撩乱，名曰霍乱。”本证与太阴脾虚之吐利有相似之处，但太阴病证势轻缓，以腹满而吐，食不下

4、，自利益 甚，时腹自痛等为主；此则发病突然，顷刻之间，吐泻交作，挥霍撩乱。二者不难区分。【原文】問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病？答曰：此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也。(383)【原文析义】本条主要论述霍乱兼表证及其与伤寒的鉴别。霍乱虽病在脾胃，但亦有因感受外邪而发 者，故除见吐利交作外，亦可兼表证。邪客于表，经脉不利，故头痛身疼；正邪相争于表， 则恶寒发热并见。霍乱吐利兼表证与太阳表证不同：太阳伤寒只有当邪气内传，影响里气不 和，脾胃升降失常时才见呕吐下利；而霍乱初病即见吐利，且病势急暴，兼见表证，故与伤 寒有别。霍乱虽兼表证，但其症状以吐利为主，从“霍乱自吐下”句，可

5、知其病从内发，而 不是表邪内传或内扰所致。因霍乱病从内而外，表里兼病，故吐利与寒热并见，甚或有起病 即只见吐利而无发热，吐利已作而稍后方见发热者，是以文中云：“又利止，复更发热也。”复习思考】1霍乱病的证候特点是什么？2如何鉴别霍乱兼表证与伤寒吐利证？第二节 霍乱病辨治(Syndrome differentiation and treatment of cholera m)orbus【学习要求】掌握霍乱虚寒证；熟悉霍乱亡阳证、霍乱阳亡阴竭证、霍乱亡阳脱液证；了解霍乱里和 表未解证及愈后调理的方法。一、霍乱与伤寒的鉴别【原文】傷寒，其脉微濇者，本是霍亂，今是傷寒，却四五日，至陰經上，轉入陰必利，

6、本嘔下 利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞕，十三日愈，所以 然者，經盡故也。下利後當便鞕，鞕則能食者愈，今反不能食，到後經中，頗能食，復過一 經能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也。 (384)【词语解释】颇：古为双向词，此处不作“甚”字解，意为“稍微”、“略微”。【原文析义】本条主要论述霍乱与伤寒的脉症异同及转归。可分三段理解。自“伤寒，其脉微涩者”至“不可治也”为第一段，紧承上条，论述了霍乱兼表证与伤 寒传里证的异同以及两种不同转归。霍乱感受外邪，出现发热头痛，身疼恶寒，吐利并作， 前论已详，不再赘述。然伤寒表不解又传入阴经亦可见身热恶寒和吐利，与霍乱吐利兼

7、表证 十分相似，故应注意鉴别。二者的区别有两点：其一，伤寒表不解者，其脉必浮，而霍乱兼 表则因吐利交作，气血津液大伤，故脉来微涩而无力；其二，伤寒病多在四五日后，邪传阴 经之时才见吐利，与霍乱先病吐利迥然有别。“本呕下利者，不可治也”，是说霍乱为病， 起病即有下利，与伤寒病邪传阴经方下利者病机有异，治法亦自不同，故不可以治伤寒之法 以治之。从“欲似大便”，至“经尽故也”为第二段，论述霍乱病吐利后津伤化燥的转归及预后。 若霍乱吐利之后，患者欲似大便而不能，反出现失气现象，这是因为吐下后津伤化燥，胃肠 失润所致，故曰“属阳明也”。因其并非邪热内传，故虽属阳明而没有潮热谵语之证，其虽 有大便硬，但不

8、可冒然攻下，而须仔细观察。若病邪已去，正气渐复，经过一段时间，经气 来复，津液恢复则大便自通，故曰：“十三日愈，所以然者，经尽故也”。“下利后当便硬”至“不属阳明也”为第三段，是承前段论述下利后便硬的预后。下利后，津伤失润， 大便当硬。因不属阳明胃家实证，虽大便硬，但腑气尚通，胃气尚和，故能食者，此示人有自愈之机。“今 反不能食”，是胃气受损而尚未完全恢复，仍须仔细观察，若经过数日，即“到后经中”，经气来复，而 “颇能食”，即食欲稍有恢复者，反映胃气已逐渐恢复。若又经过一段时间，即“复过一经”而转为能食 即饮食正常者，则提示病情又有好转而痊愈可待，故可判断“过之一日当愈”。因按古代“传经”之说

9、， 六日为一经，已过两经，再加一日，共为十三日，与前文所述“十三日愈”正合。若到后经中能食而病不 愈者，则不属津伤便硬之阳明病，而应观其脉证，知犯何逆，随证治之。第二节 霍乱病辨治(Syndrome differentiation and treatment of cholera m)orbus二、霍乱治法(Therape utic met hods for cholera morbus )(一) 五苓散、理中丸证( Syndrome suitable for five-Drug Power containing Poria 、Bolus for regulating Middle Jiao)

10、原文】霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）理中丸方人參 乾薑 甘草（炙） 白朮各三兩上四味，擣篩，蜜和爲丸，如雞子黃許大。以沸湯數合，和一丸，研碎，温服之，日三 四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法，以四物依兩數切，用水八升，煮取 三升，去滓，温服一升，日三服。若臍上築者，腎氣動也，去朮，加桂四兩；吐多者，去朮, 加生薑三兩；下多者，還用朮；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加朮，足前成四兩半；腹 中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加乾薑，足前成四兩半；腹滿者，去朮，加附子一 枚。服湯後如食頃，飲熱粥一升許，微自温，勿發揭衣被。【词语

11、解释】脐上筑：筑者捣也，形容脐上跳动不安如有物捶捣。【原文析义】本条论述霍乱病表里寒热不同证候的辨治。原文首揭霍乱，则必有卒然吐利之证，若又 见头痛，发热，身疼痛等症，是属霍乱兼表证，此时当根据临床证候采取不同的治法。若吐利兼见脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水者，是表邪内外相干，胃肠功能 逆乱，故发吐利。惟其吐利，清浊不分，三焦水道不利，津液运行失常，既不能上承于口， 又不能下输膀胱，但浸渍胃肠，故常兼见口渴、小便不利，宜用五苓散疏散外邪，并化气行 水。俾津液运行复常，则清浊不至相干，胃肠无浸渍之患，而霍乱得愈。此为分利兼表散法 后世亦称为急开支河。若吐利甚而寒多不渴，说明病证属里属阴，

12、而表证必微。此乃中焦阳虚，寒湿内阻，清 气不升，浊气上逆，其证当伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱等。因其表里同病 但以里虚寒证为急，故以理中汤（丸）温中散寒，健脾胜湿。理中丸用人参、炙甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。脾阳得运，寒湿可去 则中州升降调和而吐利自止。本方为太阴病虚寒下利的主方，因具有温运中阳，调理中焦的 功效，故取名“理中”，此方又名人参汤。煎服法：理中丸为一方二法，既可制成丸剂，亦可煎汤服用。一般规律是病情缓而需久 服者用丸剂，病势急而丸不济事者用汤剂服丸法：将4味药捣碎，过筛，以蜜和丸如鸡蛋黄大小。服时以热水与研碎之药丸1 丸和匀，温服。白天服3次，晚间服2次

13、，每日夜共服5次。服药后腹中由冷而转热感 者，说明有效，可续服；若腹中未热，说明效不明显或无效，多为病重药轻之故，当增加丸 药的服用量，由一丸加至三四丸。服汤法：浓煎1次，分3次温服。服药后约一顿饭的时间，可喝些热粥，并温覆取 暖，以助药力。理中丸方后记载随证加减法有八种：脐上悸动者，是肾虚水气上冲之象，方中去白术 之壅补，加桂枝以温肾降冲，通阳化气。 (2)吐多者，是胃寒饮停而气逆，故去白术之补土壅 塞，加生姜以温胃化饮，下气止呕。下利严重者，是脾气下陷，脾阳失运，故还需用白术 健脾燥湿以止利。 (4)心下悸者，是水邪凌心，可加茯苓淡渗利水，宁心安神。 (5)渴欲饮水 者，乃脾不散精，水津不

14、布，宜重用白术健脾益气，以运水化津。 (6)腹中痛者，是中气虚弱， 故重用人参至四两半。里寒甚，表现为腹中冷痛者，重用干姜温中祛寒。(8)腹满者，因寒 凝气滞，故去白术之壅塞，加附子以辛温通阳，散寒除满。【辨证提要】五苓散证辨证要点：吐利兼作，伴脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水。病机：表邪不解，里气不和，清浊相干，升降失序。治法：外疏内利，表里两解。方用五苓散。理中丸证辨证要点：吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡 苔白，脉缓弱。病机：中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆。治法：温中散寒，健脾胜湿。方用理中丸。【疑难点击】对于本条五苓散证与理中丸证的区分，

15、成无己认为分别为邪居阳分与邪居阴分。他说： “邪稍高者，居阳分，则为热，热多欲饮水者，与五苓散以散之；邪稍下者，居阴分，则为 寒，寒多不用水者，与理中丸温之。”（注解伤寒论霍乱病篇）方有执则认为一属阳 邪盛，一属阴邪盛。他说：“热多欲饮水者，阳邪盛也；寒多不用水者，阴邪盛也。”（伤 寒论条辨霍乱病篇）张锡驹则认为一是得阳明燥气故热多欲饮水，一是未得阳明燥气故 寒多不欲饮水；尤在泾则认为一属从阳多热，一属从阴多寒；徐大椿则认为一属热胜寒之霍 乱，一属寒盛热之霍乱。沈明宗则认为五苓散证是外风而挟内热饮食，理中丸证是胃阳气虚【医案选释】案 1 ：脾阳虚泻泄崔某，男，5 岁，呕吐，泻泄，高热来势凶猛，

16、延诊。热退吐止，仍泻，有轻中度脱水， 建议转诊，治疗7 日，脱水纠正，但泻泄仍作，到某医院治疗 14 日，泻泄未瘥。出院延余诊。 症见神疲体倦，面色苍白，四肢不温，口不渴，大便清稀，舌淡，苔白，脉沉弱迟。辨证为 脾胃虚寒，治宜温中祛寒，补益脾胃，拟理中汤加味。处方：人参5g、炒白术10g、炮干姜 5g、炙甘草3g、炮附子5g、肉桂3g（另包）、砂仁3g、茯苓10g，日1剂水煎服，连服2 剂而愈。 崔兆兰理中丸的临床应用河北中医， 2000， 22（ 9）： 686案 2 ：药物性多涎症陈某，女， 26岁， 1996年7 月16 日初诊。患多涎症 3 月余。患者于 95 年 12 月因精神 病复发住某精神病院，经氯丙嗪，氯