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1、左主干病变介入治疗策略暨EBC第13版左主干病变介入治疗专家共识要点解读2018年4月欧洲分叉倶乐部（EBC）第13版关于左主干（LM）病 变介入治疗的专家共识在Eurolnterventio n杂志发表。该共识重点关 注了左主干解剖特征、腔内影像和功能学的价值、心脏团队和导管室建设、 导丝和支架的选择与操作技巧、介入术式的选择、介入术后优化治疗和随 访等。1、LM 解剖学特征LM分为开口、体部和远段，提供75%以上的左心室供血（右优势 时）,平均直径为5mm （ 3.56.5mm ,血管内超声）,平均长度为10.5 5.3mm，分叉平均预估角度达70。80。左主干病变病变中斑块常存在 于侧壁
2、中且延伸至两个分支。Cuicours&angledostium shapeLarg& and highvariable diameter (mean rei 岀dismeter amund 5mm)AtheiuscleroisiESually with lonitLidmal diHuskm. inwlving 怕左喇 left-main vim sei wdlls and eitenidina into the two tiranchwLarge (JU-80 and highly vanabfe bifttncation angle7 LCX bs often re(evaFit side
3、 brancJi 叔 uppl 応乞 J 0% of in 9S% df曲乞画腔内影像和功能学在LM介入治疗术前评估、术中指导等方面具有重 要的价值。血管内超声（IVUS ）可以评估LM病变部位、病变程度、斑块 特点、钙化情况、分叉特征等。一般来说，IVUS指导下干预LM病变的 最小管腔面积（MLA）为6mm2。不过，有几项硏究通过分析IVUS MLA 和血流储备分数（FFR ）之间的相关性，提出了不同的切点值。其主要决 定因素可能是种族差异，因为亚洲人的MLA切点值明显小于北美白种人。而光学相干成像（OCT ）用于LM病变评估的价值有限，尤其是对LM开 口和近段病变。使用压力导丝获取血流储备
4、分数（FFR ）可用于LM功能 学评估。在测量LM病变的FFR过程中，需要注意：指引导管要悬于开口 进行压力较零和测量；腺苷经静脉而不是冠脉给药；前降支（LAD ）和回 旋支（LCX ）病变可能对FFR结果产生影响。LM病变的FFR大于0.8通 常不需要干预。3、心脏团队和导管室建设多学科的心脏团队在稳定期的无保护LM病人治疗中具有极其重要的 作用。对于急诊LM病人则是要尽快进行血运重建，而此时冠状动脉搭桥 术（CABG）通常行不通。术者和整个导管室团队（包括护士、技术人员 和麻醉师）的经验和熟练程度在LM PCI中发挥了关键作用。导管室应配备完善的设备，包括腔内影像设备、压力导丝、血流动力学
5、支持设备（如 主动脉内球囊反搏、临时起搏器）、旋磨装备、血栓抽吸导管以及丰富的 指引导管、导丝、支架、预扩球囊、后扩球囊等。而且，这些设备能被快 速、有效地调度和应用。4、导丝和支架的选择和操作技巧局限于开口或体部的左主干病变仅需1根导丝进入左主干（通常置于 LAD ），而左主干远端或分叉病变常需2根导丝。工作导丝做为首选、且 应先进入最具挑战性的边支。拘禁导丝技术（jailed wire技术）可以提 高LM分叉病变PCI的安全性主要是因为该技术有利于校正分叉角度（便 于通过边支）、在主支预扩和支架后有助于保持边支开放、在边支闭塞时 可作为marker定位边支开口和提供了重新进入边支的可能性。
6、而一旦导 丝进入边支失败，可以采用以下步骤和方法：改变导丝头端塑型；使用单 腔、双腔微导管；进行斑块销蚀；主支预扩张。LM PCI要选择与LM大小相匹配的支架，经典的LM支架扩张范围 为4.55mm。局限于开口或体部的左主干病变通常仅需覆盖左主干病变。 对于左主干分叉病变，支架常常要覆盖边支。这时候LM支架要与边支直 径匹配，通常34mm更合适。强调使用合适的后扩张球囊进行近端优化 技术（POT）。此外，要注意指引导管和其他器械引起LM支架纵向变形 的风险。5、介入术式的选择对于非复杂LM病变（如Medina 1,1,0或1Q1 ），通常支架策略是 用单个支架覆盖最相关且病变最严重的边支（通常
7、是LAD，特定情况下为 LCX ），必要时边支植入支架。支架在LM内长度应足够（89mm ）以 兼容POT时的后扩张球囊。这也意味着，支架在很多情况下允许覆盖到 LM开口。要常规进行POT，而POT后是否都需要导丝穿侧孔网眼 （Rewire ）和球囊对吻扩张（KBI ）尚不清楚。不过，如果明确识别出边 支开口处结果不理想或未来可能进行下游血管PCI，那么，应该进行 Rewire 和 KBI。复杂LM分叉病变常累及两个边支，支架术式的选择更多且常需要在 两个边支均植入支架。共识认为大部分真性分叉病变能够用分步式必要时 支架技术完成。如果两个分支具有同等重要，则优先在病变更严重的分支 植入支架（支
8、架要回撤覆盖LM 所有复杂LM分步病变应常规进行POT， 之后，在病变较轻血管进行Rewire和KBI （用与分支血管1 : 1的两个球 囊）。无论何时植入第二个支架，高压KBI是必须的，且序贯性KBI策略 更好。在进行KBI时，两个球囊分别高压扩张（确保LAD和LCX开口扩 张），然后低压同步扩张；KBI之后后需再次进行POT （re-POT）。6、介入术后优化腔内影像和功能学在优化LM PCI结果方面的意义已经得到了证实。IUVS和OCT均可以识别PCI后支架膨胀不全、贴壁不良、边缘夹层，有 助于优化PCI的最终结果IVUS指导的LM PCI已经被证明是显著获益 的，因此，强烈推荐IVUS用于指导LM PCI。而OCT指导LM PCI尚缺 少大型硏究。不过，OCT的3D支架重构技术可指导导丝追踪、支架侧孔 导丝再进入。7、随访LM PCI成功后，仍可能发生临床事件。然而，最优的双抗流程和随 访程序仍未不清楚。随访期间，有症状复发或记录到缺血时，进行侵入性 管理是合理的；无症状性患者，考虑晚期（312个月）复查造影，2年 后考虑非侵入性随访。此外，冠脉CTA可用于评估LM支架的通畅性，特 别是在支架相关伪像风险低的患者（如植入大直径支架、无支架重叠）。总之，无保护LM PCI是一个不断发展的领域，PCI团队建设和PCI 操作都发挥了至关重要的作用。
