肺动脉导管临床应用指南

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1、肺动脉导管临床应用指南王天龙北京大学人民医院麻醉科1970年，肺动脉漂浮导管（PAC ）首次引入临床，随后在70年代晚期，PAC 监测迅速推广，并被广泛用于临床实践。截至1996年，估计每年全世界使用的 导管数量为200万根。PAC 监测的适应症已经争论了许多年，它所带来的潜在益处众所周知。它在 测定血流动力学参数方面的应用（如肺小动脉楔入压，心输出量，混合静脉血氧 饱和度,右心室舒张末期容积监测），使得我们更为准确的判断危重病人的血流动 力学状态，而不仅仅是通过临床的评估。对于由于体液治疗和药物治疗错误能够 影响病人预后的复杂临床情形，PAC所提供的信息可以帮助管理这类病人，有助 于改善病人

2、转归。在外科病人，PAC数据有助于评价可能会导致严重围术期并发 症的血流动力学改变。PAC 也具有许多不良反应，导管置入会导致动脉损伤，气胸和心律失常，另 外也具有潜在致命性肺动脉出血，血栓性栓塞，败血症以及心内膜损害的危险。 减少这些并发症的发生，需要对初学者进行技术监督、理论考核以及独立进行 PAC操作和使用的认证，对于已经通过PAC操作认证的麻醉医生，每年需一定 数量PAC操作，以减少技术生疏所带来的不良后果。对PAC所获得数据的正确解释，有助于对危重病人作出合理的诊断及治疗。 错误的整体化血流动力学信息解读，会由于错误的判断和错误的治疗而影响PAC 价值的判断。所以强化PAC继续教育项

3、目的开展与推广，对于提高PAC的使用 价值，改善病人预后将发挥重要作用。肺动脉导管临床应用指南可作为麻醉医生、重症监护室以及相关危重医学科 医生的参考；PAC的应用应密切结合病人临床情形，使PAC的应用价值最大化。一、肺动脉导管临床应用适应症（一）术前PAC检查术前PAC的应用，有助于判断是否需要取消手术，或者提出手术的改良方 案以及改变血流动力学的管理方法，多数调杳研究认为，术前PAC检杳所获得 的数据，会由此降低外科手术的并发症和死亡率。另外，部分对照试验结果表明， 术前PAC监测比术后早期监测，患者的死亡率较低，同样在血管外科的应用表 明，术前应用可降低周围血管外科病人的术中并发症和移植

4、血管血栓形成，但这 些试验均未能排除混淆因素的影响。相反，择期血管外科手术前常规PAC检杳，并未显示出能够显著降低死亡 率或并发症的优势，但样本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其结果的有效 性。总之，仍然缺乏高质量的证据，以推断出常规、甚至择期术前PAC检杳能 够改善病人的转归。（二）围术期PAC应用1. PAC 用于目标导向治疗（Goal-directed therpy目标为导向治疗，即使用能够进行心输出量（CO）监测的PAC，使氧供DO 2=COCaCO 2 10）达到超常值，以改善危重病人的术后转归。部分对照临床试验表明，PAC应用的目标导向治疗可缩短ICU的驻留时间、降低并发症和死亡

5、率；而另外一些研究仅表明目标导向治疗能够缩短住院天数，降低病人出院 时的器官功能障碍的发生等益处。这些研究结果的差异可能与病例的选择偏差有 关，要得出肯定的结论仍许继续研究，以证实目标导向治疗的益处。PAC 所带来的益处，不论 PAC 插管本身，或是对 PAC 监测相关参数的正确 解释能够改善病人的预后；除非把 PAC 作为一项具体议定书方案的构成用于病 人的治疗，才能发挥 PAC 的真正益处。2 PAC 用于血流动力学监测（1）PAC 在心脏外科手术的应用PAC 常用于心脏外科手术病人的血流动力学监测，特别是冠状动脉搭桥术（CABG），PA监测血流动力学指标以及联合连续混合静脉血氧饱和度（S

6、vO2） 监测，还可以对全身的氧供需平衡状态进行监测，当出现全身氧合状态失衡时， 提醒麻醉医生进行积极处理，防止由于全身失氧合所引起的并发症发生。对于一些心功能较差的心脏外科病人，放置 PAC ，对于判断患者的全身血流 动力学状态、指导药物治疗可发挥重要作用。这类心脏外科手术病人包括：左室 收缩功能受损的病人（EF0.3）;右室收缩功能受损的病人；左室舒张功能受损 的病人；急性室间隔缺损的病人和有左室辅助装置的病人。虽然如此，截至目前所进行的对照或非对照的临床试验，均未提示放置 PAC 具有改善病人预后、降低死亡率等方面的优势。临床选择应用时，应结合病人的 具体情况，使病人的临床获益最大化。（

7、2）PAC 在外周血管外科的应用随机对照临床试验结果提示，如果术前放置PAC，外周血管外科病人术中发 生心动过速、低血压和心律失常的发生率降低，而且术后总并发症率，如肾脏衰 竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、移植血管血栓形成以及死亡均较低，特别是未 放置 PAC 的对照组病人，术后移植血管血栓形成的发生率较高，这可能与低的 心输出量（CO ）有关。但在外周血管外科病人放置PAC并未显著降低术后总的 并发症及死亡率。（3）PAC 在腹主动脉重建手术中的应用以前所进行的对照研究，提示以 PAC 监测为核心的积极体液管理议定书， 能够降低死亡率、围术期低血压以及肾衰的发生。但近期进行的研究表明，PAC

8、并未显示出这方面的益处。PAC监测并不优于中心静脉压力监测。（4）PAC 在神经外科手术中的应用虽然非对照的临床试验提示其可降低颅脑外伤病人的死亡率，但缺乏对照 以及PAC只是多重干预的其中之一，限制了其临床应用价值。（5）PAC 在创伤外科的应用一项回顾性 PAC 监测研究，用于重度烧伤病人，基于高动力学终点为导向 的管理策略，能够降低此类病人的死亡率。另外一项 PAC 在重度创伤病人应用 的观察性研究，也显示出可降低器官功能障碍的发生率。但回顾性偏倚以及对混 淆参数调整的缺乏，影响了该研究结果的推广。对多重创伤病人，基于 PAC 监测的目标导向治疗方案，可以降低器官衰竭 的发生率，但研究的

9、设计限制也制约了其应用价值。3PAC 在高危、重症手术病人麻醉中的应用对术前高危（合并至少一个以上脏器功能衰竭）并且进行中至大型手术病人， 手术前放置 PAC 在准确判断病人血流动力学状态、指导输液输血以及血管活性 药物使用、优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用；积极、合理、准确的 管理方案，对于减少脏器功能衰竭发生率，降低死亡率方面将发挥重要作用。 4PAC 在 ICU/CCU 病人中的应用（1）PAC 在心衰病人中的应用 心肌梗死伴心源性休克或进行性低血压是 ACC/AHA 指南中使用 PAC 的I级适应症。但专家的意见认为，在该病人人群中没有使用PAC改善预后的结论 性证据。推荐在经

10、验性治疗无效的的充血性心力衰竭病人中使用 PAC ，或者按预 期方式进行的传统治疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并充血和低灌注的病 人，建议使用 PAC ，通过置入 PAC 以确保心室满意的液体负荷、指导血管活性 药和正性肌力药的使用。（2）PAC 在严重脓毒症和脓毒性休克中的应用PAC 可能适用于早期复苏治疗无效的脓毒性休克病人，似乎能够更好地 维持此类病人的正常的血流动力学，但对该类病人的预后效用仍有待研究。（3）PAC在急性肺损伤（ALI） /急性呼吸窘迫综合症（ARDS ）中的应用 截至目前，仍未明确PAC作为诊断和监测工具在各类呼吸衰竭中的作用， 还需要研究进行明确。综合上述 PA

11、C 的临床应用指征，总体上并不建议将 PAC 用于低危病人； 在复杂临床情形下应用 PAC ，所获得的临床转归改善可能不同于报道的研究数 据，经验、对血流动力学数据的正确解读以及治疗议定书的制定同样也会影响临 床适应症下病人的预后、并发症和死亡率。病人是否具有放置 PAC 指征应从以 下几方面考虑：A.病人的健康状态；特别是ASA IV或V级和有很大可能引起 器官功能障碍或死亡发生的高危病人应该考虑PAC的使用；B.特定外科手术给 病人带来的风险；那些由于血流动力学改变引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏 或大脑损害危险性增加的外科方法， PAC 的放置可能会使这类手术病人受益； C.PAC 放置

12、的条件和人员特征（医生是否受训，技术支持等）。对上述方面的综 合判定，将直接影响特定病人PAC放置的适应症，以达到特定病人从PAC监测 中受益最大化，即降低并发症及死亡率，改善病人转归；同时使 PAC 监测给病 人所带来的危险最小化。最近有专家指出，问题不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释； 除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。二、肺动脉导管置管及留置期间并发症已报道的 PAC 并发症发生率见表 1。PAC 的并发症包括穿刺、导管置入及留置期间所出现的临床事件。穿刺期间 的并发症包括定位错误、意外穿破邻近动脉（如颈内或锁骨下动脉）、出血、神 经病变、

13、气体栓塞和气胸。超声引导静脉穿刺技术当前可用，并可降低误穿的危 险。心律失常是导管置入期间的主要并发症。轻度心律失常，如室性早搏和房性 早搏，常常发生于导管置入或退出时，但在导管通过或退出右心室后，心律失常 会自动消失。偶尔也会出现室性心动过速或室颤，并且通常给予抗心律失常药物 或电除颤，即可逆转为正常心律。推进导管会产生右束支传导阻滞，在那些已经 存在左束支传导阻滞的病人，可能会导致完全心脏阻滞发生。导管置入到位后， 17% 留置导管时间内会发生轻度三尖瓣返流，但不会导致新的严重三尖瓣返流。导管留置期间的并发症包括静脉血栓、血栓性静脉炎以及肺栓塞及肺梗死。 尸检结果也提示置入 PAC 的病人

14、附壁血栓、心内膜炎和瓣膜损伤的证据。导管 诱发的静脉血栓可以通过给予肝素降低，但后者又会带来新的危险。PAC的严重 并发症为肺动脉破裂，据估计发生率为 0.03-0.2%由, 该类并发症所导致的死亡率 为 41 70% ，该发生率会受到诸多因素影响（如年龄、肺高压、凝血病以及全身 肝素化）。脓毒血症为 PAC 留置期间的潜在并发症，但其准确发生率并不确定，常见 于置入导管的尖端，原因为皮肤入口处的意外污染，但临床上常常同其它原因的 感染难于鉴别。总体上，感染的发生率随留置时间的延长而增加，当 PAC 留置 超过 72 96 小时时，感染的危险会显著增加。尽管大部分并发症均发生在术后而 非术中，

15、但置入技术较差可诱发污染，皮肤入口为感染的常见来源。由于PAC导管造成的医源性死亡的发生率并不确定，PAC监测病人的死亡 率较高，但没有多少病例特意将其死亡原因归结于PAC。三、PAC 监测参数及整体化血流动力学信息的解释（）PAC监测参数1.前负荷（preload相关参数（1）中心静脉压（CVP ）PA导管的一个采样通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP 和右房压（RA ），正常值范围2 6mmHg,其结果反映右心室的前负荷状态， 但会受到以下一项或多项因素的影响：（a）循环血容量，（b）静脉张力，和 （c）右心室功能。CVP可以用于指导输液和输血，以及判定血管活性药物 治疗的效果。

16、最近的临床研究显示，不论CVP或肺小动脉楔入压（PAWP ） 变化与心室每搏量指数（SVI）静态或动态变化之间，均缺乏很好的相关性, 特别是左右心室顺应性改变、胸内压力改变、高PEEP等情况下,CVP或PAWP 则很难准确反映右心室（RVEDV ）或左心室舒张末期容量（LVEDV ）状态。（2）肺小动脉楔入压（PAWP ）当PAC放置到位后，在PAC前端球囊充气（1.5ml）阻塞肺小动脉血 流后所显示的压力即为 PAWP ；其结果反映左心室前负荷，正常值范围 6 12mmHg, 并且可以间接反映左房压（ LAP ）和左心室舒张末期压力 （LVEDP ）。PAWP可以协助诊断左心室功能衰竭，鉴别心源性或肺源性肺 水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断输血、输液效 果等。同样，PAWP在反映LVED