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1、老年类风湿关节炎 32 例临床特点及中医辨证分型分析类风湿关节炎（rheumatoid arthritis , RA）是一种常见的自身免疫性 疾病，病因不明，我国患病率为0.32%-0.36% RA可导致患者骨质破坏，关节变形，关节功能受损，严重影响患者日常生活及工作，本病致残率高，经济负担较重，对患者身心造成很大的伤害。随着我国人口老龄化问题，60 岁以后发病的老年RA 患者数量逐年增多，由于患者年老伴有多种慢性疾病，且脏腑功能已经衰退，对药物选择局限性大。为更好地了解老年 RA 患者的发病特点、中医辨证分型、治疗方式、预后规律等，将32例老年 RA 患者与 32 例非老年 RA 患者进行对
2、照研究，现总结报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取 2015 年 1 月至 2017 年 2 月在首都医科大学附属北京中医医院风湿病科住院的 RA 患者，诊断参照美国风湿病学会（ ACR） /欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准。满足60岁起病且RF及抗CCP抗体均阳性的RA患者32例为老年组，男 10例，女22例；年龄6183岁，平均（73.33 8.92岁。同时选取 32例 60岁起病且RF及抗CCP抗体均阳性的RA患者为非老年组，男 6例，女26例；年龄2359 岁，平均( 46.63 9.3)岁。61.2 研究方法 回顾性分析2 组患者临床资料，比较 2 组男女比例、主要受累关
3、节、实验室检查结果、影像学结果、中医证型、治疗用药方案。1.3 统计学方法采用 SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验或方差检验；计数资料采用x 2检验或秩和检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 男女比例 老年组男女比例为1 : 2.2,非老年组男女比例为1 ： 4.3。老年组男性患者比非老年组多。2.2 2 组患者中医证型分析 中医证候分型依据中药新药临床研究指导原则中 RA 辨证诊断分类，老年组痰瘀痹阻型最多，非老年组湿热痹阻型最多。见表1。2.3 主要临床症状2.3.1 2 组患者主要受累关节 2 组患者手关节受累最多，老年组膝、踝关节受累例数
4、多于非老年组。见表2 。2.3.2 2 组患者主要临床症状老年组患者晨僵时间为( 1.45 0.7)7h,明显低于非老年组的(2.76 1.22 h;老年组肺间质病变7例，明显高于非老年组的 3 例，且男性患者出现肺间质病变多，老年组7 例中有 5例为男性，非老年组3 例中 2 例为男性；老年组合并心脑血管疾病21例，明显高于非老年组的 2 例。2.4 2组患者影像学及实验室检查结果老年组患者出现骨关节 n级以上影像学改变3例，明显少于非老年组的 15例（P 0.05）;抗CCP抗体 滴度老年组明显升高，200 U mL1的患者18例，明显多于非老年组 6例（P 0.05）; 2组高滴度RF1
5、00 IU-1患者人数相当，分别为19例、16例；2组红细胞沉降率（ESR数值相当；老年组 C-反应蛋白 （CRP）低于非老年组。见表 3。3 讨论RA 病理基础主要为关节滑膜炎症，是一种系统性自身免疫疾病。滑膜炎症持续或反复发作，导致关节骨质破坏、功能障碍，甚至残疾。本病的患病率随年龄增加而提高，临床调查显示，有2% 2.3%勺老年人受到本病的困扰。3.1 老年RA 的诊断老年 RA 一般定义为发病年龄在 60 岁及以后的RA。老年RA在所有RA中比例达10%33% 本研究回顾分析 2015年1 月至2017年2月住院，且 RF及抗CCP抗体均阳性的老年RA患者32例，占同期本科室所有 RA
6、患者的7.1%发病 率较国内报道低，考虑与该研究排除了 RF及抗CCP抗体阴性的老年RA 患者有关，总体发病率与报道相符。3.2 老年RA 的流行病学及临床特点国内研究显示，老年RA 与青壮年发病的 RA 均以女性发病率较高，但是老年RA 的男女发病比例有缩小趋势，男性老年 RA发病率高于青壮年发病的 RAo本研究也显示，老年 组男性患者比例高于非老年组，与国内其他研究结果相符。关节受累明显多于非老年组，故容易同老年骨关节炎、痛风等疾病相混淆，早期需要谨慎地进行鉴别诊断，避免误诊或漏诊；本研究显示，老年组患者发病时ESR数值与非老年组接近，但CRP数值较非老年组低。国内相关报道结果不一致，黄海
7、涛等对37例老年RA和42例青卅:年发病的RA患者分析显示，老年 RA患者的ESR阳性率明显高于青壮年发病的RA,而CRP无明显差异。陈海娟等对 33例老年RA和80例青壮年发病的RA患者分析显示，2组ESR CRP均无明显差异；影像学骨破坏老年组低于非老年组，与曾惠琼等 5 ， 7 报道一致，说明老年RA 关节病变相对偏轻；国内相关报道间质性肺炎更易发生在老年、男性、有吸烟史、 RA 高疾病活动度的患者，本研究结果也符合这一特点；本次研究还发现，老年组患者抗CCP抗体滴度较非老年组升高明显，与曾惠琼等 5 ， 7报道一致。国内研究均显示多指标联合检测，能提高诊断老年 RA 的敏感性和特异性。
8、3.3 老年 RA 的治疗 本病目前尚无根治的办法，治疗的主要目的是改善关节症状，防止和减少关节破坏，尽量保持关节功能。西药治疗RA 主要以非甾体抗炎药（ NSAIDs） 、改善病情抗风湿药（DMARDs ）和糖皮质激素3类药物为主。NSAIDs、糖皮质激素起效快，可迅速改善关节肿痛症状， DMARDs 起效虽慢，却可减少和延缓骨损害。但上述药物所致的消化性溃疡、骨髓抑制等不良反应常使患者难以坚持服用，影响其长期疗效。尤其老年 RA 患者多合并多种慢性疾病且各脏腑功能下降，用药复杂且相互矛盾。了解老年 RA发展趋势及用药特点，为老年 RA诊治寻找更加精准的治疗。老年RA患者在选择NSAIDs治
9、疗时，需评估胃肠道及心血管系统危险因素；使用生物制剂时，更应多关注其感染的风险；糖皮质激素尽可能短期低剂量服用；非药物康复治疗，受到广泛认可，同时降低心血管疾病、糖尿病，甚至癌症发生风险，从而降低老年RA 死亡率，但目前尚无控制 RA 的特效康复方法。传统中医药方案疗效确切，尤以雷公藤突出，中药减毒增效，充分发挥中药制剂多途径、多靶点作用。本研究也显示老年组治疗用药选择局限性大，雷公藤制剂及中蕖使用率明显增加。目前中医对于老年RA 的病因病机多认为是脏腑功能衰退，先天及后天亏虚，又复感风寒湿三邪，内舍肝脾肾，气血津精俱损，阳气不布，全身机能衰弱，痰瘀互结，久病入络，病邪深入经隧，骨骱。朱微微等研究结果显示，中西医联合用药组总有效率达96.16%，各项观察指标较其他2组有明显改善。本研究提示老年 RA 中医辨证分型多为痰瘀痹阻型、气血亏虚型，应开展大型中西医治疗老年RA 的临床试验，精确用药策略。中医治疗的整体观，扶正祛邪的治疗方案也更适合老年RA 患者，尤其缓解期后患者可长期维持中药的辨证治疗。探讨老年RA 的临床表现特点、中医辨证分型规律、治疗用药的有效性及安全性，是风湿科医生应该给予更多关注的课题。
