病历书写格式

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1、病历书写格式入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史 采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1起 病情况:包括起病时的环境及具体时间，发病急；2主要症状:包括主要症状的部位，性质，持续时间；3病 情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出现病史:根据主诉分析

2、, 疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录.1起病情况:包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱因，如无明确诱因时,应当描述患者 发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2主要症状:包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度.3病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或 缓解，以及加重的因素.4. 伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5. 诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经

3、治医疗机构,科室名称等.6. 一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细 询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,

4、咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐 惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接

5、种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活 及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染 病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎 产情况. 月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)36天、间隔天数2830天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康

6、状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原 因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史 应详细询问记录.不允许只写无特殊记载.体格检查T: C, P:次/分，R:次/分，BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育（正常,不正常）与体型（匀称型,矮胖型,瘦长型）,营养状态（良好,中等,不良）,意识状态 （清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷）,面容与表情（急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等）,望神,望色, 体位（自动,被动,强迫,辗转）,步态（走路时的频率,节律,方式和姿态）.望形,望态,面容与表情,神志,能否配 合查体

7、.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色（潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失）;湿度与出汗;皮疹（斑疹,玫瑰疹,丘 疹,斑丘疹,荨麻疹）;皮下出血（瘀点,紫癜,瘀斑,血肿）,蜘蛛痣;皮下结节（大小,硬度,部位,活动度,有无压痛）, 皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上 窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝）数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有 瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发（颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型）,头颅大小,形

8、态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑（水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻）,眼球（凸出,凹陷,运动,震颤,斜视）,结膜（充血,水肿,苍白,出血,滤泡）,巩膜,黄疸,角膜（混浊,瘢痕,反射）,瞳 孔（大小,形态,对称,对光及调节反应）,眼球（外型和运动）. 耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇（颜色,疱疹,皲裂,溃疡）,气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体（大小,充血,分泌物,假膜）,咽（色泽,分泌物,反射）,喉（发音）.颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺（大小,是否对称,硬度,有无压

9、痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音）. 胸部:胸廓（对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛）,呼吸（频率,节律, 深度）,胸壁（静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆）,乳房（大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等）. 肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动（两侧对比）,肋间隙增宽或变窄. 触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音（清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 浊鼓音）,肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音（性质,强弱,异常呼吸音）,病理性肺泡呼吸音,病理 性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音（鼾音,哨笛音）,湿啰音

10、,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导. 心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动. 触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤（部位, 期间,如舒张期,收缩期）,心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右（cm）肋间左（cm）2-3 II 2-32-3 mIV 5-6V 7-9MCL=8-10 （cm）（锁骨中线居正中线）听:心率（快,缓）,心律（不齐,绝对不齐,早搏）,心音（强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开 瓣音）,心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音（舒张期,收缩期）,杂音应记录出现的时期,最响部位,性 质,传

11、导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律（规则,不规则,脉搏短促）,有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的 性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形（腹平,膨隆,凹陷,瘢痕）,呼吸运动,腹壁静脉（怒张,曲张）,腹壁皮肤（皮疹,腹纹）,脐的状 态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块（部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛, 移动度）.肝脏:大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）,

12、质地（质软,质韧,质硬）,表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小，形态，压痛，墨菲征（Murphy sign），库瓦西耶征（Courvoisier sign）.脾脏:大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示,巨脾可以画图表示），质地，表面形态,有无压痛及摩擦感. 肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点（季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点）;膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块（部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的 关系）.叩:肝浊音界（上,下界）,肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛，膀胱叩诊，移动性浊音，高度鼓音,Tra

13、ubcs鼓音区.听:肠鸣音（45 次/分钟）（正常,增强,减弱或消失）,振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形（梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻）,形态异常杵状指（趾）,匙状甲,静脉曲张, 骨折,关节（红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直）,水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指 （趾）甲（荣枯,色泽,形状）等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器（根据病情需要作相应的检查）.神经系统:脑神经:嗅神经,视神经（视野,眼底）,动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听 神经,舌咽神

14、经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉（痛觉,温度觉,触觉）,深感觉（运动感觉,位置感觉,振动感觉）,复合感觉（定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉）.随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign)，奥本海姆征(Oppenheim sign)，戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign)，贡达征(Gonda sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)。颈强直(cervical rigidity)，凯尔尼

15、格征(Kernig sign)，布鲁津斯基征(Beudzinski sign),，眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等. 专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明. 各关节特殊检查(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动，抬物试验，床边试验(Gaenslen征)，骨盆挤压分离试验，直腿抬高试验,椎间孔挤压试验，臂从牵拉试验,屈颈试验等.髋关节检查:Thomas征,4字试验(Feber征)，站立提腿试验(Trendelenburg 试验),Nelaton 线等.(3) 膝关节检查:浮髌试验，侧方加压应力试验，抽屉试验，麦氏(McMurray)征等.(4) 肩关节检查:Dugas征.肘关节检查:Mill征，肘后三角与Hueter线辅助检查:XXXX 年 XX 月 XX 日 XXX 医院,血常规结果.年 月 日 医院,尿常规结果.年 月曰医院，心电图.年 月曰医院,X线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院 ,其他检查结果住院医师：XXX另起一页首次病程记录格式1、（第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2、（第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入 院时间、方式。3、（第三行或第