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1、居家养老服务工作台账镇（街道）村（社区）二0二年 月 日台账目录第一部分：基础信息第二部分：计划总结 第三部分：服务记录 第四部分 : 监督检查 第五部分：规章制度社区户籍老年人信息汇总表（1-1-*）社区居家养老服务机构（人）汇总表（1-2-*）序号负责人联系方式服务项目持证情况备注（家政、文娱、康复、 精神慰藉、生活照料 等）社区居家养老服务计划（2-1-*）居家养老 服务负责人居家养老 服务电话社区地址老人数80岁以上 老人数失能老人数半失能老人数年度作 计 划社区居家养老服务工作总结（2-2-*）社区居家养老服务活动情况统计表（3-1-1-* ）序号主持单位联系方式活动项目服务性质活动
2、时间（志愿、有偿、无偿）社区组织老人活动详情表（ 3-1-2-* ）服务 机构单位名称参与人数服务性质（志愿、有偿、无偿）服务地点负责人 联系方式服务 对象联络员联系方式所属辖区人数活动内容活动目的具体实施（照片及相关内容）社区接受居家养老服务老人汇总表（ 3-2-1-* ）序号老人姓名联系方式服务项目月服务时间备注（家政、文娱、康复、精神慰藉等）1F3 1 1丿1L、丿卩日7 *居 家 养 老 服 务 记 录（3-2-2-* ）服务 对 象姓名性别年龄原电话居住地详细地址家庭基本情况主要病历（包括药物及过敏史）服务机构 （人）负责人联系电话单位地址服务项目机构基本情况服服务时间服务内容服务情况服务情况回访汇总表（4-1-*）序号检查负责人检W间月務对象服务卿总评（100分）居家养老服务满意度调查表（4-2-*）
