早搏发生的机制

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1、早搏发生的机制过早搏动 （早搏、期前收缩 ） 什么是早搏，其发生的机制及共同的心电图特征是什么 ? 在心脏的搏动过程中， 有时会发生一个或数个提前出 现的异位搏动， 称为过早搏动， 又称为期前收 缩，简称早搏。早搏是主动性的异位搏动，是较常见的心律失 常之一。引起早搏的原因有很多， 有一些健康人的心脏也可能发生早搏， 而在更易发生。 健康人发生早搏往 往有一些 人为的诱因，如情绪激动、饱餐、过劳、上呼吸道感染、胆道系统的疾病、电解质紊乱、 药物作用等。过早搏 动约 40% 发生于心血管疾病，易发生早搏的心脏疾病有冠心病、高血压性心 脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭 窄、肺源性心脏病、心肌炎、心肌病、

2、心包炎等。引起早搏的其他疾 病有甲状腺机能减退、贫血、低血钾等。 各种对心脏的刺激性因素，如心导管检查，由于对心壁的 直接刺激，可出现房性或室性早搏； 在心导管检查过 程中过度用力，或过快地抽取血液标本， 或加 压快速向心脏腔内注射造影剂等， 都可以发生过早搏动。 心脏 手术时对心脏的按压、 牵拉或者进行 瓣膜分离、安装心脏起搏器都可以产生过早搏动， 这些刺激因素一旦消 除，早搏就可以消失。 应用 某些药物也可以引起过早搏动，尤其是洋地黄类药物， 其他如咖啡因、异丙肾上 腺素等，停用这些 药物早搏可以消失。目前，关于早搏发生的机制有三种观点： 一种理论认为是心肌的局部存在一个兴奋性增高的异位起

3、 搏点，这个 异位起搏点，在某种因素的诱发下，主动地发生激动，使心房或心室发生提前搏动；另 一种理论认为是由于折 返， 即窦性冲动下传时， 一部分心肌尚处于相对不应期， 而当其余部位的心 肌激动已完毕， 激动再传至这 部分心肌时， 可使这部分心肌产生一次提前搏动； 还有一种观点认为： 在心肌内，特别是在心室肌内存在一 个活跃的、有一定节律的异位起搏点。 早搏的共同心电图特点是提前出现的单个或两个异位节律的电激动， 常 因干扰下一周期的正常心律 而出现代偿间歇，少数是插入性的。 可依其出现的频率而人为地分为偶发早搏、多 发早搏、 频发早 搏。某些频发的早搏可出现一定的配对规律， 如二联律、三联律

4、；如先后出现的早搏之间在 时间上 存在一定的倍数关系， 而与正常节律之间则没有固定的偶联时间关系， 此种早搏可出现在心动周期 的 任何部位，因而可以产生房性或室性融合波。早搏能影响健康吗 ? 在临床工作中，经常有人问： “早搏 ”能影响健康吗 ? 前面已经谈过，心脏的跳动是受窦房结指挥 的。在正 常情况下， 窦房结发出的规律性的冲动，经过心脏的传导系统传至心房和心室，从而带动 整个心脏的跳动。 由于某种原因使心房内或心室内的某一部分心肌的兴奋性过高， 或者由于传导系 统发生故障， 这时就可使正 常节律中突然出现提前兴奋与收缩， 这种情况就是早搏， 又称为过早搏 动或期前收缩、期外收缩。根据早搏

5、 起源的部位不同，可分为房性、房室交界性与室性早搏三种。 最多的是室性早搏，其次是房性早搏， 最少见的 是交界性早搏。早搏是最常见的心律失常之一。 有 人报告在无症状的正常人群中，连续 24 小时观察动态心电 图，可有 50%的人出现早搏；连续 48 小时观察，则有70% 80%的人出现早搏。 通常情况下，心脏跳动时，自己是感觉不到的。发生早搏时，由于心室强力收缩，可以感到心脏跳 动；再由于 早搏后有一段停顿间隙， 故又可有心跳停顿的感觉。各人感觉不一致， 有的说是心脏荡 了一下，有的感觉心 脏欲从喉咙里跳出来，有的为明显心慌不适。此外，还可伴有胸闷、恶心、咳 嗽、头昏等不适。 也有的人甚至

6、发生频繁的早搏，可毫无感觉和症状， 仅在医生听诊或心电图检查 时才被发现。心脏整齐、规则的跳动， 主要是搏出血液满足全身组织器官的需要。 发生了早搏， 尤其是室性早搏， 可使心 搏出量减少。但是，每分钟少于 6 次的早搏，对身体健康几乎无影响。偶发房性早搏，所 减少的冠状动脉血流 量仅为 5%，偶发室性早搏减少 12% ，两者对脑循环均无影响。每分钟多于 6 次的频发早搏，情况就不一样 了，它可减少冠状动脉血流量达 25%左右，减少脑循环血量 8% 12% ，减少肾循环血流量 8% 10%，这 样对健康就会带来一定的影响。但是，关键在于有无器质 性心血管疾病，如果有严重的心脏病， 那么频发早搏

7、 会导致心肌缺血、心绞痛或心力衰竭。 频发房 性早搏常为心脏病人发生心房颤动的信号， 频发室性早搏可发 展为室性心动过速， 甚至心室颤动而 猝死。如果无严重心脏病，即使早搏频发，也不至于造成严重后果。临床 上，功能性即生理性早搏 甚为常见。正常人在过劳、紧张、激动、焦虑不安时，或在大量吸烟、饮酒、喝咖 啡、喝浓茶时均 可发生早搏， 也可在休息或卧床睡眠时发生； 老年人可在便秘后发生。 这种功能性早搏在诱 发原因 去除后即可消失， 对发生者作全面深入的检查， 也无任何心脏病证据可见。 有些健康者出现几个早 搏后，思想上十分紧张与恐惧，这样反而促使早搏增多。病理性早搏也不少见。它是在各种器质性心脏

8、病或其它病理情况下， 如发热、贫血、甲状腺功能亢 进、风湿活 动、高血压、低血钾、严重缺氧或某些药物中毒时发生的。 可以说，这种早搏出现是心肌缺血与损伤的一个重要信号。 例如冠心病心肌梗塞病人发生早搏常提 示有严重心 肌缺血； 风心病病人的早搏常提示心功能不全； 高血压性心脏病人的早搏常与心室肌肥 大及劳损有关。 总的来讲， 老人与儿童出现早搏常为器质性的。 若早搏时出现心绞痛或心力衰竭， 则肯定是器质性 的。凡是 有气急或心脏扩大等心脏病表现，或者具备冠心病易发因素 (高血压，高血脂，糖尿病， 肥胖，家族史等 )的 人出现早搏，多为器质性。器质性早搏对健康有程度不同的影响，应当在医生指导下及

9、时而合理的治疗。房性早搏的临床表现及心电图特征是什么 ?房性早搏多数见于正常人， 通常不引起自觉症状， 亦不会引起循环障碍， 有时病人可诉心悸、 胸闷。 疲 劳、焦虑、吸烟、饮酒、喝浓茶、饮咖啡、洋地黄中毒、心房病变、心力衰竭、心肌缺血及心肌 梗塞均可引起 房早。 不同疾病引起的房早可出现不同的伴随症状， 心脏听诊可听到心脏搏动突然提 早出现，而后为延长的 代偿间歇， 早搏的第一心音较正常响亮，第二心音弱或听不到， 早搏的脉搏 弱，或者摸不到。 其心电图特征有以下几点：提前出现的P波(P波可重叠于前一窦性搏动的T波中)。(2) P R 间期正常或轻度延长。(3) P波形态与窦性P波不同。P后Q

10、RS波群可正常或畸形。如有畸形QRS波则称为房性早搏伴室内差异性传导。如P波无 QRS波，称为未下传房早。在同一导联上，如果 P的形态及配对间期不同，称为多源性房早。(5) 常有不完全的代偿间歇， 即包括房早在内的两个正常 P 波之间的时间短于两倍的正常 PP 间距。室性早搏的临床表现及心电图特征是什么 ?在窦房结冲动尚未抵达心室之前， 由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动 引起心室的 除极，称为室性期前收缩，简称室早。在正常人群中，室早可因一般的因素而诱发，例如吸烟、喝浓茶、饮酒、情绪紧张、过度疲劳、消 化不良、血 钾过低、甲状腺功能亢进、服用某些药物等，有的甚至查不到任

11、何原因。在器质性心脏 病中，最常见于冠心 病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病及二尖瓣脱垂等。 室性早搏是一种常见的心律失常，病 人常诉说心悸、胸部有 “撞击感”。大多数在心脏听诊时即可做 出诊断，早搏的第一心音较正常的第一心音响 亮， 第二心音微弱，或者听不到，这些特点与房性早 搏相同，但室性早搏后的代偿间歇时间较长， 属于完全 代偿间歇。如果室早频繁发生，有时不易与 心房颤动区别，可让病人活动一下，若体力活动后，病人心率加 快，而节律趋于规则，则室性早搏 的可能性较大，因为人体活动后， 窦性频率增加，克服了异位心律的显示。 如果每次正常心搏后均 随一个室性早搏，则形成二联律，

12、多见于洋地黄中毒，不是洋地黄中毒引起的二联律， 常提示有器 质性心脏病。室性早搏多见于正常人，要判断室早的性质，必须综合分析，如果早搏由烟、酒等一 些诱因引起，多属于功能性的， 一般勿需治疗。对于器质性病变引起的室早， 要根据病人的具体情 况给予治 疗。室性早搏的心电图有以下几点：(1)提前出现的宽大的QRS波群，QRS波间期大于011秒，其前无过早的P波出现。P波可出现在ST段上或埋在QRS、T波内，R-P时间常在012 0.20秒，P波与提前的QRS波无关。(3) ST 段及 T 波方向常与 QRS 波方向相反。(4) 通常有完全性代偿间歇 (即早搏前后两窦性心搏相隔的时间为正常心动周期的

13、2倍)(5) 有时室早夹在两个连续窦性搏动之间，称为间位性或插入性室性早搏。(6) 有时形成二联律、三联律，或室性早搏形成短阵室速。(7) 在同一导联上，可见多源性室性早搏，室性早搏的形态不同。如何判断室早的危险程度 ? 一般的室性早搏当然没有生命危险，不要过分担心。但有时频发的室性早搏，尤其 是早波的 R 波 落在前一个搏动的 T 波上，即 RonT ，这时会发生室性心动过速，甚至发展为心室颤动，就会 危及生命。对于室性早搏，Lown s将它分为若干级别，级别越高猝死的危险性越大，特别对于急性心肌梗塞 病人具有一定的参考价值。美国 Lown 的分级如下：0 级：无室性早搏。I 级：室性早搏

14、V 30 次 / 小时。U 级：室性早搏 30 次 / 小时。川级：多形性室性早搏。IV a级：成对(成联律)早搏。IV b 级：室性心动过速。V级：R波落在T波上(Ron T)的室性早搏。 最近，有许多研究发现，室性早搏的数目随年龄的增长而增加。对Lown s 分级多数专家认为，该分级仅适合于心肌梗塞病人发生的室性心律失常。这主要是由于一部分健康人中常可检出Ron T的室性早搏， 却无一例促发室性心动过速、室颤。且Ron T现象可出现在安装起搏器的病人心电图中，尚未发现可促发室 性心动过速或室颤。目前，越来越多的研究表明，判断室性早搏危险性， 主要依据以下几点： (1)基础心脏病 变，如严重

15、的心肌梗塞，严重的缺血，心肌炎或室壁瘤等；(2)心功能状态； (3)电解质是否紊乱。心脏功能状态良好，无器质性心脏病病人的室性早搏一般属于 良性的心律 失常。有严重的器质性心脏病，心功能明显受损的病人，如室早 刊级，则认为是危险 性高，有猝死可能的心律 心肌梗塞后的病人发生室性早搏怎么办 ?传统的观念认为， 心肌梗塞后的病人如发生室性早搏， 则有可能促发致命性的室性心律失常， 如室 性心动过 速、心室颤动。室性早搏对急性心肌梗塞后病人的预后究竟有没有影响，有多大的影响， 近年来的研究表明： 对心肌梗塞后无症状的室性早搏， 进行抗心律失常治疗， 虽然室性早搏得到了 有效的控制，但并不能预防病 人

16、心源性猝死的发生。目前世界上多主张：(1) 如病人发生的室性早搏无症状，同时心律失常对预后无影响的，对这些病人的心律失常可不必 处理。(2) 如果有室性早搏，病人无症状，但心律失常对预后有影响的，对这些病人首先应对基本病因治疗，纠正心力衰竭，处理原发病。可以采用一些抗心律失常的药物，如阻滞剂。 (3)有室早、有症状，但心律失常对预后无影响的，如果是青年人，可进行手术或消融术； 对有症状而无缺血性心脏病复发 或加重的病人，应慎重选用抗心律失常药，以防止药物致心 律失常作用，或带来其他副作用而使病情恶化。 (4)如果发生的室早有症状，并且早搏对预后有影响的，应给予心脏电程序刺激，进行抗心律失常 药物筛选。如 果用药后，单形性持续性室速不再被电程序刺激所诱发，说明该药有效。应用该药， 可降低病人发生心源性猝 死的机会。 但也有人主张采用手术或消融术切除或破坏形成心律失常的病 灶，对于不能接受这些治疗措施的病