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1、医保审核工作总结篇一：医保工作总结XX年上半年医保科工作总结XX 年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排 下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工 作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项 医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹 结算 人次，费用总额 医保支付 门诊慢病结算 费用总 额 医保支付 医保住院结算 人次，费用总额，医保支付总 额，XX年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一 定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：一、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医 院工作实际，加强组织领导，建
2、立了由分管院长负责的医院 医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站 点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责点医保工作管理， 同时指定各站点医保联系人，重点联系负责点门诊医保制度 具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作 的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、 参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不 断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助 下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全 力以赴。二、加强政策落实，注重协调沟通为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工 对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机
3、 构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政 策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促 指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策 学习实施工作。医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的 开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信 息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大 力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也 着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围 内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对 我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工 作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门
4、诊 统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医 保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定 点就医。三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务 有序运行在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为 各站点一线做好医保服务，特别是在门诊慢病联网结算初期 不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实 际操作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处 联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺 利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗 主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断 下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相
5、 结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目 重视医保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务 能力和水平，不断提高参保患者满意度；完成医院及所有站 点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的 资料非常多，加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报 顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完成市医保处 XX 年度医保考核、XX年度离休记账费用的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医 保检查工作；积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保 相关的问题:如各站点POS机故障、医保地维结算系统故障、 读卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统 筹、慢病签约及结算、住
6、院联网、项目维护等一系列问题， 对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝 不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全 力投身于繁忙地一线业务工作中。四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保 超支费用离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院 离休人员现有 320 余名，平均年龄在 85 岁以上，多种疾病 缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用 不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人 员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离 休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实 际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内
7、，灵活 运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例 规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就 医需求，提高其就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账 费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中出现 的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实 措施，认真督促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通 过 HIS 系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制管 理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用， 将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部 由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大 程度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整
8、体利益五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传 落实按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用 建设，将单位及所有医保定岗医师的档案信用信息全部录入 山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师 诊疗行为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评 为卫生信用 B 级单位，并给予我院全市优秀定岗医师名额一 名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多 的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新 农合工作先进集体。六、存在的不足与问题：自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个 人处理协调医保相关问题的能力非常有限，医保工作创新的 能力比较欠缺，还需要院领
9、导、各科室主任及同志们的教导 帮助与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。下半年工作打算及重点：、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政策，保障医院整体利益；二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力 度，促进医院整体业务发展；三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保 政策的宣传实施力度，促进医保业务开展落实；四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管 理，制定完善离休人员管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经验与 不足，从细节入手，不断完善各项制度，更多更好地为站点 一线、为参保人服务，为我院医保工
10、作不断进步发展作出贡 献。篇二：医保中心 XX 年 1-6 月工作总结（正式）市医保中心 XX 年 1-6 月工作总结在市人力资源和社会保障局领导下，在各有关部门的 大力支持下，市医保中心深入贯彻落实党的十八大和十八 届三中全会精神，坚持转变作风、切实践行群众路线，上下 同心，齐心协力，突出重点，一手抓征缴扩面，一手抓管理， 积极探索医疗保险管理服务机制创新，经过全体干部职工的 艰苦努力和辛勤工作，各项任务目标实现了“时间过半、任 务过半”。现将上半年度工作总结如下：一、各项医疗保险工作完成目标任务情况截止到XX年6月底：（一）征缴扩面稳定增长。全市城镇基本医疗保险参 保人数万人，与去年同期持
11、平，完成市局下达全年目标任 务万人的98 % ；征缴职工医疗保险费万元，与去年同期相 比增长 %，完成市局下达全年目标任务81300万元的 %。全市工伤保险参保人数万人，比去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务 万人的99%；征缴工伤 保险费3139万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全 年目标任务6200万元的%。全市生育保险参保人数万人，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务万人的%；征缴生育保 险费万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标 任务4200万元的%。二）获得荣誉。今年以来市医保中心先后获得“河南省五四红旗团支部” “xx-xx年度政风行风建设先进单位
12、”“XX 年政风行风效能热线优秀上线单位”等荣誉。二、亮点工作情况（一）在全省率先实施城镇大额医保按比例报销上不 封顶制度，有效缓解“看病贵”问题为解决城镇医保参保人员因病致贫和返贫问题，根据 今年市政府工作报告和市政府有关会议的要求，我们起草了 关于实施焦作市城镇基本医疗保险按比例报销上不封顶 制度的通知，经市政府常务会议研究通过。5 月 15 日市政 府以焦政办XX56号文件印发，这一文件使我市成为全省 首家实施城镇大额医疗保险不设最高支付限额的城市，在全 国处于先进行列。凡大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民）， 不受所患疾病病种限制，均可享受此项政策带来的实惠。其 待遇标准为，焦
13、作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗 保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额 度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报 销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年 度最高支付限额为 31 万元，参保居民为 16 万元），对发生 符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结 算报销，报销比例城镇参保职工为 90%、参保居民为 80%， 报销额度上不封顶。此项政策的实施，使全市所有参加大额补充医疗保险 的职工和居民从中受益。政策实施以来，城镇职工和群众普 遍给予好评，尤其大病患者由衷感激。城镇居民医保从今年 1 月开始执行上不封顶政策至今，市直已有 4
14、 名参保居民享 受到这一政策的好处，医疗保险共报销万元。此外，还有15 人已进入城镇居民大额补充医疗保险报销范围，即将给予费 用报销。城镇职工医保从今年 7月1 日起开始执行上不封顶政策（二）大幅度提高生育保险待遇为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生 活和医疗保障,根据河南省职工生育保险办法（省政府令 第 115 号）、焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基 本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知 （焦政办 XX100 号）等法律、法规,结合我市实际,我们起草了焦作 市职工生育保险实施细则,月24日市人社局以焦人社XX 177 号文件印发，7 月 1 日开始正式实施。实施细则对
15、生育 保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结 算、监督管理等内容予以明确规定，进一步完善了我市的生 育保险制度。与原来相比实施细则有三大亮点：一是大幅度 提高了生育保险待遇。产前检查（围产保健）待遇，由原来 200 元/例提高到800 元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的 1200 元/例分别提高到 1800 元/例和 1600 元/例；异常分娩 市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和XX 元/例；剖宫产市县两级医院由原来的 3000 元/例分别提高 到 3800 元/例和 3600 元/例；剖宫产的同时做其他相关妇产 科手术市由原来的 3600 元/例提高
16、 4400 元/例。二是明确规 定了职工因实施计划生育手术发生的六类手术费用的报销 标准。三是改变了待遇发放渠道。将原来生育保险待遇先发 放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。这样 不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取 生育保险相关待遇。（三）继续完善和执行医保大病补助政策，减轻大病 患者经济负担为进一步减轻医保大病患者家庭的经济负担，缓解参保 群众“看病贵”的问题，我们进一步完善并执行去年在全省 率先开始实施的医保大病补助政策，联合中国人寿保险股份 有限公司焦作分公司、中国人民健康保险股份有限公司焦作 分公司从大额医疗保险费结余中拿出 130 万元，对患有器官 移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等疾病的参保 职工和参保居民给予3000 元至3万元不等的大病医疗补助， 共有 373 名符合条件的参保人员从中受益，进一步减轻了大 病
