口腔治疗病历范文

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1、1. 口腔门诊病历书写范文 慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出 要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查 右下12 左下12 排列不齐，牙石2 度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4- 5mm,内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断：右下12 左下 12 成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有 牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘

2、甘油。P2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3. 一个月后在酌情进行下 前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4. 术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天 就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻 疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+，根尖部红肿，扪痛，有波 动感；左侧面颊部水肿；体温38 度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下 6 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛 特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 ，温度刺激引起长时间剧痛。

3、治疗 计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间 来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查： 下切牙颈部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝， 肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾 病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎

4、，虽以牙龈出血为主要症 状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败 臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口 腔卫生。深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月， 近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6 牙合面较大龋洞，有 大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层 叩诊（），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消

5、失。 鉴别诊断：1.可复性 牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一 过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛 急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。 慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既 往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。检查：右上4 牙合面龋

6、坏，探诊（），冷热诊（），叩（），牙龈处有一 痿道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖 位于阴影之中。诊断：右上4 根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1 。无牙龈痿管2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X 示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失， 阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。 上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。 既往史： 曾

7、今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上6缺失，左上 57 良好稳固、无龋咬牙合关系正常。 诊断：左上牙列 缺损治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥） 有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者 右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包 6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过 的牙咬断。 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5残根，根管外露，探不通，叩（）。右上 4颈部锲状缺损并发深 龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1 度。X 两根尖周均有透射影像，直径 0.5 *0.5cm 。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍 X 片 显示诊断丝指向右上4

8、 根处边界不清且不规则的透。2. 口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4 牙合面龋坏，探诊（）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙 齿无松动X 线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4 根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴 影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。三个月复诊 有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热

9、痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的 牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5 残根根管外漏探不通叩（-）右上4 颈部契状缺损并发深龋探已穿 髓 无反应 冷热测无反应叩（ + ）松动 1 度 X 线显示两根尖周均有透射影像 直径 0.5*0.5CM自牙龈痿管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不 清且不规则的透影区诊断：右上 4 慢性根尖囊肿治疗：右上 4 根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上 5 拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1 小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感咬合痛来就诊 既往史 患者否认有牙痛史

10、和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+ ）冷热反应迟钝X线显示未见 根折 牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合 松动牙固定该牙休息 定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做 根管治疗我打字慢先给你3 个常用的病例有时间我接着回答你3. 口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数 年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4 牙合面龋坏，探诊（） 冷热诊（ -）扣（ -），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动 X 线：根尖大面积阴影，圆形， 周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4

11、 根尖囊肿治疗计划：常 规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行 囊肿切除术及根尖切除术。三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个 月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食 将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5 残根根管外漏 探不通叩（-） 右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度X线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM自牙龈痿管口插入 牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右 上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治

12、疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情 况后考虑修复右上 5 拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛 1 小时现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上 1 牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（+） 冷热反应迟钝X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙 调牙合松动牙固定 该牙休息定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗我 打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你。4. 口腔学的病历举例（1）龋病掌握：（1）治疗各型龋病的适应症和备洞原则；（2）治疗器械和充填 材料的选择；（3）患牙外形和

13、功能的恢复；（4）深龋的处理；（5）充填术（包 括银汞充填，光敏树脂充填等）。熟悉：固位钉修复，脱敏治疗。了解：新材料的种类及特性。（2）非龋性牙体病掌握：牙体外伤（牙折，牙隐裂），楔状缺损。熟悉：磨损， 釉质发育不全，氟牙病，四环素牙，畸形中央尖，牙内陷，牙本质过敏症。了解：牙再植术，无髓牙漂白。（3）牙髓炎及根尖周病掌握：（1）各型牙髓炎及 根尖周炎；（2）急性牙髓炎和急性尖周炎的应急治疗；（3）慢性根尖周炎的 X 线片诊断与鉴别诊断；（ 4）根管治疗，干髓治疗，塑化治疗。熟悉：活髓保存技术。了解：根尖切除术，根尖刮治术。临床实践的具体要求包括：（ 1）正确采集病史，进行口腔检查，做出正确

14、的诊断。（ 2）熟练掌握龋齿诊断（特别是邻面龋）的充填法及粘接修复法。能准确诊断牙髓炎、各型根尖周炎，并能提出治疗措施，进行临床操作。能诊断釉 质发育不全、磨损、畸形舌侧窝、畸形中央尖、楔状缺损、隐裂等非龋性牙体疾患； 了解牙根裂的临床表现与治疗措施；能判断牙本质过敏症，并能与隐裂、邻面龋所 引起的牙髓反应相鉴别；能正确使用脱敏方法。（ 3）规范地掌握各种治疗操作。（ 4）正确工整地书写病历。5. 口腔科门诊病历书写范本,具体的主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生 习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊 全身病史：药敏史一定

15、要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些 包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像 是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特 殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根 据诊断写出治疗的顺序， 1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理， 1、2、 3 的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字6. 常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求1在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字

16、上，原字迹可 辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4. 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5. 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6. 牙片 袋上注明病人姓名、病历号。存档病历首页应另外记载以下内容：3.诊断或初步诊断：部位+诊断名称。4.主诉 牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。三、主诉1部位+症状+发病时间（或病程日期）2.有些主诉可不含症状或发病时 间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 3复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉 症状。四、