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1、放射诊疗校验申请表申请项目医疗机构（盖章）填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人 的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打丿。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA ）和电压 （kV）加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准 计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密
2、封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。医疗机构名称负责人联系人邮编电话传真机构总人数钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 重离子治疗口放射工作人员数放射治疗口立体定向（X刀）治疗口 立体定向（Y刀）治疗口 医用加速器治疗口质子治疗口中子治疗口 其他放射治疗项目口申请许可项目核医学口PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口Y相机影像诊断口介入放射学口DSA介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口 其它X射线影像诊断口Y骨密度测量 口 籽粒插植治疗 口 放射性药物治疗 口其他核医学诊疗项目口其他影像设备介入放射诊疗
3、口乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 牙科X射线影像诊断口申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中 所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位 愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章年 月 日法定代表人签字：年 月曰射线装置非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作 量（Bq）操作场所工作场所级别（个数）甲级口 （）乙级口 （）丙级口 （）密封型放射性同位素含密封源装置放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目 放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断医疗机构（盖亠南宁市南湖医院填写说明一、医
4、疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人，” 法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人 的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 丿。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压 (kV )加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标 准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年 最大使用量。医疗机 构
5、名称南宁市南湖医院负责人刘湖地址南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话5315597传真5311404机构总人数980人放射工作人员数120人申请许 可项目放射治疗回立体定向（X刀）治疗口钻-60机治疗口立体定向（Y刀）治疗口后装治疗回医用加速器治疗回深部X射线机治疗口质子治疗口敷贴治疗回中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目口核医学回PET影像诊断口Y骨密度测量口CT-PET影像诊断口籽粒插植治疗回SPECT影像诊断回放射性药物治疗回Y相机影像诊断口其他核医学诊疗项目口介入放射学回DSA介入放射诊疗回其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断回X射线CT影像诊断回乳腺X射线影像诊断口
6、CR影像诊断回普通X射线机影像诊断回DR影像诊断回牙科X射线影像诊断口其它X射线影像诊断口2007年4月10日附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位 担由此造成的一切后果。申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中 所申报的内容 愿负相应法律责任，法定代表人签字：（法人亲笔签名）2007年4月10日装置名称型号生产厂家设备编号主要参数,所在场所放射治疗模拟定位机HMD-I中国核动力研究设计 院05830KW、 300mA、 125KV放疗科医用电子直线加速器KB1800北京咼能大恒加速器 技术有限公司C0048MX,6、9、12、16、18MeV放疗科口腔X射线机IR
7、IX 70法国爱德公司1343570KV8 mA口腔科数字减影血管造影X 线机Integris CV12荷兰飞利浦公司90221400(18493019)125KV800mA放射科X线电子计算机断层 扫描装置（单层螺旋CT）SOMATON EMOTION德国西门子公司01647s04130KV240mA放射科移动式X射线机POLYMOBIL-III(SR100/20)德国西门子公司20891015 (IP 4564100 XO381,S 4080 S16L)110KV30mA放射科遥控X射线透视机DHXS02上海天仁医疗设备有 限公司200-174110KV200mA放射科数字化X线DR成像摄
8、 影系统DIGITAL DIAGNOST DR/VS荷兰飞利浦公司0602069 (ON:300113704, SN:007312)125KV800mA放射科非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（Bqs_操作场所13订治疗液态1.48X101。2.368X1011核医学科125【诊断液态1.48X1067.4X108核医学科放免 室89Sr治疗液态1.11X1088.88 X 109核医学科工作场所级别（个数）甲级口 （0）乙级口 （ 2 ）丙级口 （0）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家1堆稱在场所9oSr9oY1.486X101。1993.6.7中国原子能科学研究院核医学科137CS2.82X1062002.6.9中国原子能科学研究院核医学科编号装置名称型号生产厂家放射源(瞬核素名称活度(Bq)活度测量日期、1钻60远距离治疗机GWXJ80中国核动力研究设 计院60CO1.59X10142000.3.28放疗科2钻60后装腔内治疗 机GZP6中国核动力研究设 计院60CO4.3X10112001.7.8放疗科17
