2021年慢性肾衰竭诊疗指南

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1、*欧阳光明*创编2021.03.07For personal use only in study and research; not for commercial use欧阳光明(2021.03.07)慢性肾衰竭(附慢性肾脏病诊疗指南 【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性肾脏病引起的肾小 球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临 床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰可分为以下四个阶段 :(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期(表

2、48-1)。表 48-1 我国 CRF 的分期方法(根据 1992 年黄山会议纪要)CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)说明205(ml/min) (ymol/l) (mg/dl)肾功能代偿期50一80 133一177 1.5一2.0大致相当于CKD2期肾功能失代偿期20一50 186一442 2.1一5.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期1。20 451一707 5.17.9大致相当于CKD4期尿毒症期707 8.0大致相当于CKD5期注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113或 88.5。如：1.5mg/dl=1.5x88.5=132.75ymol/l- 13

3、3ymol/l 或1.5一0.0113=132.74卩mol/1-133ymol/l晚近美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）的分期方法提出了新的建议（见附录：慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的 重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降 的那一部分群体。CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎 （如糖尿病肾病、高 血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等 ）、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾 病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。

4、 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为 CRF 的主要病因，在发展中国家，这 两种疾病在 CRF 各种病因中 仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾 动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年CRF的病因中占有 较重要的地位。【临床表现】在 CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在 CRF 的代偿期和 失代偿早期，病人可以 无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人 可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。 CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症 期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、

5、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有 生命危险。1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代 谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。（1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR25 ml/min,或 血肌酐350卩mol/1）患者中,部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3 -的重吸收能力下降,因而可发生 正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒,即肾小管性酸中毒。当 GFR 降低至25 ml/min（血肌酐350ymol/l ）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物 质因肾的排泄障碍而潴留,可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离

6、子间隙性代谢性酸 中毒,即“尿毒症性酸中206 毒”。轻度慢性酸中毒时,多数患者症状较少,但如动脉血 HCO*欧阳光明*创编-3 6.5mmol/l）有一定危 险，需及时治疗抢救。有时 由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可 出现低钾血症。（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。钙缺乏主要与 钙摄入不足、活性维生素 D 缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下 降、尿内排出减少， 血磷浓度逐渐升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范 围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、

7、晚期（GFRv20ml/min）时才会出现高磷血症、低 钙血症。低钙血症、高磷血w症、活性维生素D缺乏等可诱发甲状旁腺激素（PTH）升高，即 继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。（5）镁代谢紊乱：当 GFR20ml/min 时，由于肾排镁减少，常有 轻度高镁血症。患者常无任何症状; 如使用含镁的药物（抗酸药、泻药等）, 则更易于发 生。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱CRF 病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血 症），也可有血清白蛋 白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主 要

8、与蛋白质分解增多或/ 和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见， 后者少见。高脂血症相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三脂血症，少数病 人表现为轻度高胆固醇血 症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素 A 水平 增高、维生素B6及叶酸缺乏等。3. 心血管系统表现207心血管病变是 CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。 尤其是进入终末期肾病 阶段，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的 45-60）。近期 研究发现, 尿毒症患者心血 管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高 15-20 倍。 较常见

9、的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒 症性心肌病、心包积 液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。近年发现，由于高磷血 症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在心血管 病变中亦起着重要作用。4. 呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸 中毒可致呼吸深 长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒 素诱发的肺泡毛细血管渗 透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部 X 线检查可出 现“蝴蝶翼”征，及时 利尿或透析上述症状可迅速改善。5. 胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消 化道出血也较常

10、见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃 疡，尤以前者为最常见。6. 血液系统表现 CRF 病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出 血倾向。大多数患者 一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称 为肾性贫血；如同时伴有 缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期 CRF 病人 有出血倾向，如皮下或粘膜 出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。7. 神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减 退等。尿毒症时 可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经 病变也很常见，感觉神经 障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有

11、肢 体麻木、烧灼感或疼痛感、 深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉 挛、不宁腿综合征等。初 次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕吐、头痛、惊 厥等, 主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡和脑水肿、颅内压增高所致。8. 内分泌功能紊乱主要表现有：肾脏本身内分泌功能紊乱：如 1,25(OH)2 维生素 D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II过多；下丘脑-垂 体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素(MSH)、促黄体生成激素(FSH)、促卵泡激 素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等水平增高；外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有 血 PTH 升高，部分病人

12、(大约四分之一 )有轻度甲状腺素水平降低；以及胰岛素受体障碍、性 腺功能减退等。9. 骨骼病变肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊 性骨炎(高周转性骨病)、骨生成不良(adynamic bone disease)、骨软化症(低周 转性骨病)及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35 %，但出现骨痛、行 走不便和自发性骨折相当208少见(少于 10%)。而骨活体组织检查(骨活检)约 90%可发现 异常，故早期诊断要靠骨活检。纤维囊性骨炎主要由于 PTH 过高引起，易发生骨盐溶化、肋骨骨 折。 X 线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松 （如脊柱、骨盆、股骨等 ）的

13、 表现。骨生成不良的发生，主要与血 PTH 浓度相对偏低、某些成骨因子 不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药 或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。【诊断要点】1. 诊断要点：（1）慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因 引起的慢性肾脏结构 和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异 常。（ 2 ） 不 明 原 因 的 或 单 纯 的 GFR 下 降 60ml/min （ 老 年 人 GFRv50ml/min）超过 3 个月。（3）在 GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床 症状。以上三条中

14、，第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎 重或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。 临床医师应仔细询问病史和查体，而且应当及时做必要的实验室检 查，包括肾功能的检查以及血电解质（K, Na, Cl, Ca, P等）、动脉血气分析、影像学 等。要重视 CRF 的定期筛查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期诊断。2. 鉴别诊断：(1) CRF与与肾前性氮质血症的鉴别:在有效血容量补足24-72小 时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。(2) CRF 与急性肾衰的鉴别 : 往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查(如 B 超， CT 等)或肾图检查结果进行分 析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。(3) 慢性肾衰伴发急性肾衰: 如果慢性肾衰较轻, 而急性肾衰相对 突出, 且其病程发展符合急性肾衰演变过程， 则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(acute on chronic renalfailure), 其处理原则基本上与急性肾衰相同。如慢性肾衰本身已相 对较重，或其病程加重 过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加