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1、脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10： I63.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日住院第一天日期诊 疗 工 作1. 询问病史及体格检查2. 进行NIHSS评分3. 筛查是否溶栓治疗4. 开出辅助检查项目5. 追访检查结果6. 阅读CT扫描结果，排除脑出血7. 做出初步诊断8. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案9. 选择以下治疗方案10. 静脉溶栓治疗适应症：年龄18-75岁。 发病在6小时以内。 脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） 脑CT已排除
2、脑出血或外伤（如骨折）证据。 患者或家属签署知情同意书。禁忌症：既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤 史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不 可压迫部位的动脉穿刺史。 近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留 神经功能体征。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 口服抗凝药，且INR1.5； 48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范 围）。 血小板计数100 000/mm3,血糖2.7mmol/Lo 收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 妊娠。 不合作。1
3、1完成首次病程记录和“大病历”医 嘱静脉溶栓长期医嘱：1. 神内I级护理2. 饮食普食口流食口半流食口低盐低脂饮食口糖尿病饮食口管饲饮食口 （非蛋白质 热量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6： 4 或 5： 5；氮 0.2-0.3g/Kg.d）3. 肌力检查（多部位）*4/周4. 脫水剂（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇 125ml-250ml, ivgtt q6h 甘油果糖口 250ml, ivgtt q12h5. 扩容制剂口6. 神经保护剂（选1种）7. 中药制剂等（选1种）临时医嘱：1. 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测2. 心电图、头颅CT、头颅MRI (
4、溶栓后24小时内复查)、颈动脉超声。3. 瞳孔眼底检查4. 认知评定5. 静脉溶栓药物选择：rt-PAD0.6-0.9mg/kg (最大量90mg),其中10%先静脉推注，其余加入0.9%生理盐水内 静脉点滴1小时。UK口100万T50万单位+0.9%生理盐水100ml,静脉点滴1小时，或按rt-PA方法进行。6. 测血压 q15min*2h,其后 q30min*6h,其后 q60min*16h7. 生命体征监测q1h*12h,其后q2h*12h护 理 与 健 康 教 育1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。3. 进行入院
5、护理评估，并记录。4. 静脉取血。5. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。6. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。静脉溶栓护理：1. 术前(1) 做好术前患者心理准备，消除恐惧。(2) 做好物品(监护仪、注射泵)、药品(溶栓剂、甘露醇等)准备。(3) 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。2. 术中(1) 准确、熟练遵医嘱给药。(2) 监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。(3) 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。(4) 一旦患者上述病情变化，及时通告医师。(5) 详细记录给药时间及剂量。3. 术后(1) 观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生
6、。(2) 遵医嘱监测凝血四项。(3) 观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之 处及时通知医师。健康教育：1. 向患者介绍溶栓后的注意事项。2. 嘱患者注意肢体活动。变 异无有，填写第11页护士医师日期住院第2天住院第3天住院第4天诊 疗 工 作1.主治医师查房。2明确诊断。3. 书写上级医师查房纪录。4. 必要时向患者及豕属介绍 病情变化及检查结果。5. 静脉溶栓患者复查头颅CT。6. 溶栓后监测神经功能变化 和出血征象。7. 溶栓后24小时，无禁忌征 者加用阿斯匹林。1主任医师查房。2修正诊断。3指导治疗。4书写上级医师查房纪 录。5必要时向患者及豕属介 绍病情变
7、化及检查结果。6降纤治疗者复查凝血四 项。7溶栓者监测神经功能变 化和出血征象。8病情稳定者康复科评 估，并制定康复计划。1主管医师查房。2书写病程记录。3必要时向患者及豕 属介绍病情变化及检 查结果。4应用脱水剂患者复 查血电解质、血液渗 透压及肾功能。医 嘱长期医嘱：阿斯匹林100mg, qd临时医嘱：静脉溶栓患者复查头颅 CT,血常规和凝血四项。临时医嘱：1降纤治疗者复查凝血四 项，如FIB1g/L，临床无 出血征象者，继续降纤治 疗。2康复科会诊。3康复治疗：一对一徒手功能训练*n 次，肢体功能训练*口次。临时医嘱：应用脱水剂患者复查 血钾、血钠及肾功四 项。护 理 与 健 康 教 育
8、护理：1静脉溶栓者减少穿刺频率 和有创性操作。2评估吞咽功能，防止误吸。 3卧床，床头抬高15-30度。4协助并鼓励患者在床上大 小便。健康教育：1讲解有关CT、取血检查注 意事项，嘱患者对于穿刺部 位应长时间按压，防止出 血。2注意安全护理，床上活动 时动作要缓慢，防止磕碰。3对患者讲解床上大小便的 必要性。护理：1观察出血倾向（皮肤、 黏膜、消化道、泌尿系）。2急性日常生活能力的培 训。3配合康复治疗，给予患 者良好的肢体位置，并进 行体位的变换及床上移 动的训练，如无病情的加 重，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的 重要性，并要求患者做好 心理准备，积极配合康复 师的训练。
9、护理：1评估患者皮肤的异 常。2二便的评估，尽量 解除留置导尿。3可给予弹力袜的应 用。4可在床上或床边进 行被动康复活动。健康教育：为患者讲解应用弹力 袜与被动活动的重要 性，减少废用综合症 的发生。变异护士医牛日期住院第5天住院第6天住院第7天诊 疗 工 作1. 主治医师查房。2. 必要时调整治疗方案和检 查项目。3. 书写上级医师查房纪录。4向患者及家属介绍病情及 相关检查结果。5.降纤治疗者复查凝血四 项。1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。医 嘱临时医嘱：1降纤治疗者复查凝血四 项。2降纤治疗者如FIB1g/L, 临床无出血征象者，可继续 降纤治疗。护 理
10、 与 健 康 教 育护理：1神志清楚患者根据其肢 体、语言功能的缺失，给予 肢体的早期功能锻炼；手 势、图片、文字法与其沟通， 满足患者的生理需求，并注 意语言的锻炼。2与康复师配合进行主动 训练。健康教育：1用宣教手册为患者介绍有 关脑卒中患者的可变与不 可变性的危险因素，使患者 了解脑卒中在复发的危险 性。2针对偏瘫、失语患者，教 会家属与其沟通的方法，满 足患者生理需求。护理：观察病情，给予相应护 理。健康教育：用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变 与不可变性的危险因素， 使患者了解脑卒中在复 发的危险性。护理：观察病情，给予相应 护理。健康教育：1介绍瘫痪患者翻身 的方法，并教会
11、家属 如何翻身，使患者更 舒适。2介绍患者吞咽功冃匕 的锻炼方法。变异护士医牛日期住院第8天住院第9天住院第10天诊 疗 工 作1主治医师查房。2书写上级医师查房纪录。3停止抗凝治疗。4脱水剂减量或停用。5酌情复查二大常规、生化 全项和凝血四项。1主任医师查房。2书写上级医师查房纪 录。3向患者及家属介绍病情 及相关检查结果。1主管医师查房。2书写病程记录。医 嘱长期医嘱：1停用低分子肝素钠（钙）2停甘露醇或减量口125-250ml,ivgtt/ql2h3停甘油果糖口250ml, ivgtt/q12h临时医嘱：酌情复查血常规、尿常规、 便常规、生化全项、凝血四 项。护 理 与 健 康 教 育护
12、理：1协助患者进行吞咽功能的 锻炼。2继续给予主动运动的康 复。健康教育：1介绍瘫痪患者翻身的方 法，并教会家属如何翻身， 使患者更舒适。2介绍患者吞咽功能的锻炼 方法。护理：继续进行康复治疗和护 理。健康教育：使患者了解一、二级预防 健康教育的内容。护理：康复治疗和护理。健康教育：使患者了解一、二级 预防健康教育的内 容。变异护士医牛日期住院第11天住院第12天住院第13天诊 疗 工 作1主治医师查房。2书写上级医师查房纪录。1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。医 嘱护 理 与 健 康 教 育护理：康复锻炼效果评价。健康教育：使患者了解一、二级预防健 康教育的内容
13、。护理：继续进行康复治疗和护 理。健康教育：使患者了解一、二级预防 健康教育的内容。护理：康复治疗和护理。健康教育：1观察家属翻身的方 法是否正确。2观察患者家属为患 者进食的方法是否正 确。变异护士医牛日期住院第14天住院第15天住院第16天诊 疗 工 作1主管医师查房。2书写病程记录。1主治医师查房。2书写上级医师查房纪 录。3酌情复查二大常规、生 化全项。1主任医师查房。2评估治疗结果与预 后。3书写上级医师查房 纪录。医 嘱临时医嘱：NIHSS评分长期医嘱：神内I级护理改为II级护理临时医嘱：酌情复查二大常规、生化 全项。护 理 与 健 康 教 育护理：继续进行康复治疗和护理。健康教育
14、：家属针对偏瘫、失语患者是 否能进行沟通和功能锻炼。护理：康复和护理。健康教育：用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变 与不可变性的危险因素， 使患者了解脑卒中在复 发的危险性。护理：继续康复。健康教育：1脑血管病用药宣 教。2进行相应安全护理 和教育。变异护士医牛日期住院第17天住院第18天住院第19天诊 疗 工 作1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。医 嘱护 理 与 健 康 教 育护理：做好安全护理。健康教育：1脑血管病用药宣教。2进行相应安全护理和教 育。护理：做好安全护理。健康教育：1脑血管病用药宣教。2进行相应安全护理和教
