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1、输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵 子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全 可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感 染；偶见麻醉意外等情况。我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发 生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。 事后我有权按照规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。受术者（或家属）签名：张
2、X X （家属关系： 本人 _） 医生签名：， 谭XX日期：2012年11月15日日期：2012年11月工咼危：（是否V）输卵管结扎手术记录一）术前记录姓名：张XX 年龄：26岁 职业：农民 就诊日期:2012年11月15日 家庭住址：兴义市乌沙镇云脚村三组 电话：1398509XXXX 邮编：5624XX 主诉：（生育二孩X无再生育愿望）经后（天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术 月经史：初潮年龄：13岁 经期：4-5天 周期：28天 经量：多/中V/少痛经：无V/轻/重末次月经：2012年11月7日婚育史：未婚/已婚V,孕次：_2_次 产次：2次，哺乳：是”/否（2个月） 末次分娩日期：20
3、12年力月卫日方式： 平产现有子女：丄男丄女引（流）产次数：次，末次引（流）产日期：/年/月/日，方法/避孕史：2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。011年4月在本站取出。既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。过敏史： “磺胺”过敏史体格检查：体温：36.6 C脉博：84次/分 血压：104 / 76 mmHg甲状腺：无肿大心:心率84次/分，律齐，未闻及杂諭:呼吸音清 肝：无肿大 脾：无肿大 腹部压痛：无 其他： 无特殊妇科检查：外阴：已婚经产型 阴道:光畅，分泌物正常宫颈：光滑,无接触性出血 子宫：位置：前位大小：正常质地：中等活动度：好 附件：双附件区未扪及包块及增厚
4、无压痛 其他： 未发现异常 辅助检查：血常规：WBC7.2X1/L N64%L32%B4% HB118g/L尿常规：黄清，蛋白（-）凝血功能：纤维蛋白原（FIb）245mg/dl.凝血酶时间（TT）12.4S.活化部分凝血活酶时间APTT）26.8S.凝血酶原时间（PT）12.3S妊娠试验：尿HCG阴性白带常规：清洁度口，未检出滴虫、假丝酵母 菌肝、肾功能：总胆红素12.8umol/L.ALT6U/尿素4.6mmol/l肌酉干78 umol/LB超：子宫双附件未见异常其他： 诊断： 适宜输卵管结扌L医生签名：谭X X2012年11月丄二日（二）手术记录姓名：张X X 年龄：26岁 床号： 手术
5、日期:2012 年 11月旦日 手术时期：系月经周期第/天，哺乳期2月，闭经（是/否V），剖宫产同时、人流、引产、分娩后/天，其他：/术前用药：无麻醉方法：局麻麻醉药（剂量）:2%盐酸利多卡因20ml效果:佳（好）腹部切口部位：距耻骨联合上缘二横指34cm）,切口方式：（横切口 V/直切口） 术中探查：输卵管：左侧：未见异常 右侧：未见异常卵 巢：左侧：未见异常 右侧：未见异常子 宫： 前位，表面光滑，正常大小，表面无结节，活动度好，无压痛取管法：指板法V /吊钩法/卵圆钳夹取法，其他：_/找管情况：左侧：易V/难（详述）/右侧：易V/难（详述）/手术方式：抽芯近端包埋法V/银夹法，其他：丄结
6、扎输卵管部位：左侧切除部位： 输卵管峡部长度：1.2 cm右侧切除部位: 输卵管峡部长度：1.2 cm术中出血量： 5ml术中出血处理：钳夹止血附加手术： 无术中特殊情况记录： 无术后处理：输卵管结扎术后常规护理观察；给予抗生素预防感染。手术者签名：谭x X 助手签名： 陈X X巡回护士签名：邹X X日期：2012年11月15日（注：结扎术后住院期间，手用病术续护进行病记记录录姓名张X X性别女年龄 26体重49 kg科室计生床号5住站（所）号2012136手术日期2012年月丄乞日 手术间1药物过敏：无有手术名称经腹双侧输卵管结扎术术前诊断适宜输卵管结扎护 理 情 况术前：入室时间10 :
7、00神志 清楚 静脉输液囘无有深静脉穿刺 囘无有管道 无有：皮肤情况 正常破损：术中：体位 仰卧俯卧 左侧右侧坐位截石位 其他：高频电刀无有负极板位置 大腿臀部 小腿部前臂 其他 未使用1止血带 无有（部位、压力）体位支持用物 沙袋 枕头 手托 头圈 头架 背部扶托模型垫其他： 未使用标本 无有 送检：普诵快递 标本名称： 体内置入物无有：术毕：离室时间 10： 30送至：病室ICU 复苏室其他：静脉输液无有：引流管 胃管 导尿管 腹腔引流管 胆道引流管 胸腔引流管 脑室引流管 膀胱造瘘 肠造瘘 其他： 未使用 皮肤情况 同前 改变：备注：无特殊交班护士：娄X X接班护士： 罗X X灭菌效果监
8、测指示卡及体内置入物标识粘贴器械清点器械名称术前 清点术中 加数关刖 清点关后 清点器械名称术前 清点术中 加数关刖 清点关后 清点大弯血管钳扁桃体钳中弯血管钳303V尖镊小弯血管钳平镊直血管钳303V牙镊柯克钳肺叶钳蚊弯血管钳101V心房钳蚊直血管钳101V心耳钳长有齿镊气管钳长无齿镊持瓣钳短有齿镊101V开胸器短无齿镊101V哈巴狗巾钳404V脊柱牵开器卵圆钳202V黏膜剥离子刀柄202V肠钳刀片202V胆石钳持针钳101V胆道探子组织钳剪刀202V拉钩202V指板101V鼠齿钳202V直角钳胃钳肾蒂钳输尿管钳深部止血钳阻断钳三翼钳髓核钳敷料清点名称术前 清点术中 加数关刖 清点关后 清点
9、名称术前 清点术中 加数关刖 清点关后 清点粘贴时请标准色STEAM 121 C 20min 压力蒸气灭菌化学指示卡写此线对齐空头 刀 电4O4V缝针梭针号 大条 纱号 中1O1V片 棉号 小签 棉圆针号 大1O1V带 阻号 中1O1V号 小管 皮 橡器械护士签输卵管结扎术生殖健康教育育处方第2页）术后请您注意：1应住站，卧床休息 6 小时，注意观察有无切口渗血、头晕、腹痛等。2半流食2 天或普通饮食。3如果没有不适的感觉，应尽早下床活动。4根据具体情况，酌情使用抗生素预防感染；出现腹痛、发热时可在医生指导下 对症治疗。5外缝丝线 5 天左右拆线，可吸收线无须拆线。术后建议休息 21 天，同时
10、行负 压吸宫术者休息 1 个月。6保持手术部位清洁卫生，2 周内不宜房事，流产后、产后绝育者1 个月内不宜 房事。7按医嘱返诊复查。术后 1 个月随访。8.输卵管结扎术仍然有一定的失败率，一般再孕率为2%。左右，如果停经必须及 时检查是否怀孕。9如有不适，随时就诊。10：其他注意事项：医师（签字/章）：谭X X 2012年11月丄5日咨询电话：323XXXX服务站电话输卵管结扎手术后随访记录姓名：张X X 年龄：26_岁 住址：兴义市乌沙镇云脚村三组电话：1398509XXXX手术名称：（经腹）双侧输卵管结扎术手术日期：2012年11月丄5日施术单位：黔西南州XX计划生育服务站手术医生：谭X
11、X随访记录日 期主诉手术效果月经情况检杳处理随访者切口盆腔其他2012 年12 月18日输卵管结扎术后1月好正常D/甲无异 常未发现 异常随! 随诊。吕X X2013 年2月21日输卵管结扎术后3月好正常D7/甲无异 常未发现 异常随! 随诊。吕X X特殊记录：无特殊情况。粘贴胶水化验报告粘贴单姓名张x X科别计生科床号3 住院（站）号2012136文书号2012136201201.15血常规201201.15肝功能201201.15凝血功能201201.15尿常规+尿HCG201201.15白带常规检验单编号：2012011503检验费记帐联姓名张X X检验结果：PH :4.5编号：性别女年龄25岁清洁度：11度姓名弓长X X住院（站）号2012136镜检：白细胞（0-3/HP）门诊号计生科3床号上皮细胞（ + +/HP）住院（站所）号临床诊断输管结Jb术前2012136假丝酵母菌（未检出）计生科乙床号检验项目白带常规滴虫（未检出）检验费免费杆菌（ + +/HP ）红细胞（未检出）批价人送检医师谭X X线索细胞（阴性）
