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1、我国临床抗菌药物合理应用现状与思考 发布日期：2011-06-02 点击数：1345 肖永红（浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室，浙江 杭州 310003）【摘要】 我国临床目前仍存在较为严重的不合理抗菌药物应用现象，包括无指针用药、过长时间用药、过大剂量用药和不恰当联合用药，其主要原因包括医疗卫生体制和技术性原因，如“以药养医”、临床医务人员抗菌药物知识缺乏等；我国卫生行政管理部门已经就抗菌药物应用建立了系统的管理体系和部分技术支撑，如“抗菌药物临床应用指导原则”、“细菌耐药监测网”和“抗菌药物临床应用监测网”等，为抗菌药物合理应用提供了必要的保障。为了进一步规范抗菌药物临床
2、应用，需要深化医疗卫生体制改革，消除药物使用与医疗机构的经济利益关系，建立更加完善的技术体系，开展医务人员和公众抗菌药物合理应用教育。【关键词】 抗菌药物；细菌耐药监测网；技术体系The Current Status of Clinical Application of Antimicrobial Agents in China and Consideration on the Rational Drug UseXiao Yonghong（State Key Laboratory for Diagnosis & Treatment of Infectious Diseases，the Firs
3、t Affiliated Hospital to College of Medicine of Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310003，China ） ABSTRACT Irrationality of clinical use of antimicrobial agents still exists in China，for example application without indication，overlong duration，overdosing or inappropriate combination of drugs，etc.
4、 The irrational drug use mostly resulted from imperfection of healthcare systemic or technical reasons，such as the way of drugs compensating healthcare service，medical staff being lack of antimicrobial knowledge. Regulations and back-up technology related to the use of antimicrobial agents have been
5、 issued by the health administrative authority，including the Technical Guideline for Clinical Application of Antimicrobial Agents，and surveillance networks for antibacterial resistance and for consumption of antimicrobial agent respectively. For further promoting the rational use of antimicrobial ag
6、ents，it is necessary to deepen healthcare system reform，cut down the economic connection between the antimicrobial agent consumption and hospital compensation，set up perfect technical supports and carry on the medical staff education on rational use of antimicrobial agents. KEY WORDS Antimicrobial A
7、gent；Surveillance Network for Antibacterial Resistance；Technical Support System作者简介：肖永红，男，博士，教授，主任医师。主要从事细菌感染、细菌耐药、抗菌药物基础与临床、合理用药研究。E-mail：xiao- 抗菌药物是我国临床应用较多的一类药物，由于多种原因，抗菌药物临床应用还存在较为严重的不合理现象，由此导致医药资源浪费和医疗费用的增长，更为严峻的是细菌耐药情况也较为突出，这已经成为我国医疗卫生事业所面临的重大挑战。合理应用抗菌药物与控制细菌耐药涉及教育培训、监督管理与科学研究等诸多方面内容1。本文就我国临床抗
8、菌药物合理应用现状、成因、技术支撑、管理体系进行介绍，并就抗菌药物合理应用的工作提出建议。 1 我国抗菌药物临床应用现状 1.1 医院抗菌药物应用比例偏高 抗菌药物是治疗细菌性感染的特殊药物，抗菌药物可以治疗细菌性感染，同时在一些特定条件下也用于预防某些细菌性感染；随着我国社会经济发展，细菌性感染已经不再是威胁我国人民健康的首要疾病，应用抗菌药物的机会应该逐渐下降与减少。但从调查结果看，医疗机构住院患者抗菌药物应用的比例在70%左右，门诊患者抗菌药物应用比例也高达20%，高于国外情况，与世界卫生组织（WHO）所期望的目标也相去甚远。美国医院在2002 - 2003年期间，平均抗菌药使用率为59
9、.8%，我国住院患者抗菌药物应用比例甚至高于印度尼西亚、尼泊尔、孟加拉国等发展中国家，这些国家抗菌药物的应用比例在40%左右2-3。 我国医疗机构抗菌药物使用强度也处于较高水平。按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defined daily doses，DDD）计算，我国每100名住院患者使用量约为85 DDD/天，远远高于欧洲国家使用量2倍以上；欧洲15个国家2002年的平均抗菌药使用强度为21 DDD/天；荷兰59家医院平均抗菌药使用在2002年为58.5 DDD/天；145家德国医院在2003年的抗菌药使用为49.6 DDD/天；土耳其15家医院在2002年，抗菌药占总药品费用24%
10、，2003的平均抗菌药消耗为52.64 DDD/天4。 1.2 抗菌药物应用层次偏高 合理用药的目标在于安全、有效和经济用药。临床感染性疾病大多数为轻中度感染，一般应用一、二线药物即可以获得良好治疗效果，新型广谱抗菌药物多用于严重感染，以挽救患者生命。按卫生部2004年颁布的抗菌药物应用指导原则，医疗机构应该对抗菌药物实施分类管理办法，对限制和特殊应用抗菌药物设定目标适应证和处方权限。调查发现，我国医院抗菌药物主要应用种类为头孢菌素、头孢菌素复方制剂、氟喹诺酮类，属于卫生部规定的特殊使用类药物也呈明显上升趋势，如碳青霉烯类、四代头孢菌素等；门诊抗菌药物应用也是如此。欧洲26国抗菌药物门诊应用监
11、测结果表明，主要品种为青霉素类与少量大环内酯类，喹诺酮类与头孢菌素使用量较少，与我国情况大相径庭4-5。 1.3 外科系统抗菌药物不合理应用情况甚于内科系统 由于外科存在治疗性与预防性应用抗菌药物，可能导致用药比例高于内科系统；但文献报道，我国医疗机构外科住院患者抗菌药物应用比例在80%以上，特别是外科清洁手术（一般不应用抗菌药物预防）预防性应用抗菌药物的比例高达90%以上，同时在应用时机选择、应用时间长短上都远远高于规定，在药物选择上也大多违背外科预防用药原则6-7。 1.4 不重视抗菌药物应用有关的病原检查，抗菌药物应用随意性大 临床抗菌药物应用包括经验治疗与目标治疗，一般怀疑细菌感染时应
12、先采集标本进行细菌学检查，如细菌培养与药物敏感试验，在等待细菌学检查结果时可先据患者临床情况开始经验性治疗，待获得细菌检查结果后调整抗菌药物开始目标性治疗，同时每一次细菌学检查结果也为下一次经验治疗提供了参考依据。我国门诊感染性疾病患者进行细菌学检查的比例不超过10%，住院感染患者细菌学检查比例大致在20%左右，且细菌学检查时机大都在应用抗菌药物之后，甚至长期应用抗菌药物治疗效果不佳时才进行细菌学检查，这样所得结果对临床用药的参考价值已经很小。由于缺乏科学的细菌学检查结果协助临床用药，医师选用抗菌药物时有撒大网，下大包围的倾向，如在很多三级医院，对感染选择碳青霉烯类药物加万古霉素联合抗真菌药物
13、似已成常规，长此以往，必将造成多重耐药铜绿假单胞菌、不动杆菌、窄嗜单胞菌等广泛流行。 2 临床抗菌药物不合理应用的原因 合理用药涉及技术、管理、社会等诸多方面问题，抗菌药物合理应用也不例外。根据初步调查分析，我国抗菌药物不合理应用原因众多，既与医务人员有关，也和患者无法分割；既与临床医疗水平有关，也和诸多管理因素有关；归纳起来，临床抗菌药物不合理应用包括体制性原因与非体制性原因。 2.1 临床抗菌药物不合理应用的体制性原因 2.1.1 我国医疗卫生体制与抗菌药物应用 我国医疗机构以公有制为主体，存在政府投入不足而市场化过度的特征。政府没有足够的投入支持医疗机构的正常运行，但容许医疗机构通过医疗
14、服务获得自身运行与发展的资金；为此，医院对过度检查与过度治疗等采取默认或比较宽容的政策，而抗菌药物作为使用最为广泛的药物之一，首当其冲成为不合理应用的对象。调查发现，我国医疗机构药物销售占医院收入50%左右，抗菌药物占药品销售的20% 30%8。 2.1.2 药品流通体系与抗菌药物应用 我国药品监督管理与医疗机构管理分属不同部门，药品研究开发、注册、价格制定、销售流通有自身特点。国内企业大多缺乏原创药品研发能力，仿制药品是维持企业生产销售的主要产品，药品进入市场后与缺乏政府投入的医疗机构产生互动效应，“以药养医”成为药厂与医疗机构共赢的市场机制，药品销售越多，企业、医疗机构，甚至与之相关的销售
15、人员、医务人员可以获得更大利益，不规范的药品流通方式成为长期以来我国抗菌药物不合理应用的另一主要原因9。同时，我国药品注册管理缺乏合理用药的考量也是不合理用药的原因。 2.1.3 医患矛盾与抗菌药物不合理应用 随着我国医药改革深入，既往的公费医疗体系被彻底打破，患者看病就医需要自己有一部分医疗支出，甚至需要一大笔医疗费用，无形中给患者及家属带来了心理失落与经济承受的压力，医患矛盾已经成为较为突出的问题，这也给医疗机构和医务人员带来极大压力，为了避免可能出现的医疗瑕疵，医务人员会出于自身保护，过度治疗过度检查，导致抗菌药物不合理应用。 2.2 临床抗菌药物不合理应用的非体制原因 2.2.1 专业
16、人员抗菌药物知识不足 随着现代医学发展，专业分工越来越细，临床医生主要关注自己领域的发展问题，对抗菌药物的知识更新不及时，导致抗菌药物误用或者滥用10。 2.2.2 普通人群的错误医疗保健意识导致抗菌药物不合理应用 我国普通人群存在对抗菌药物的错误认识，视其为“消炎药”，看作万能药，无论何种疾病都选择抗菌药物治疗，如普通感冒多属于病毒感染，只需对症治疗，无需使用抗菌药物，但患者甚至部分医生可能习惯在服用感冒药同时加用抗菌药物，患者就诊时常要求医师处方抗菌药物现象比较普遍。 2.2.3 抗菌药物合理应用的支撑体系尚未完全建立 药物合理应用需要相应支撑体系，包括监督、管理、技术指导等。近年来，我国在此方面已取得极大进步，但覆盖面、适
