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1、二甲评审现场操作手册-访谈、访视内容汇总第一章 医院功能任务P8访谈：任一员工：1、医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？（重点是把医院的公益性和人民的健康权放在首位）答： 体现了全心全意为人民服务的理念。医院宗旨：救死扶伤 防病治病 全心全意为人民服务医院精神：真诚、敬业、协作、奉献、进步医院院训：厚德 惠民 博学 求精医院愿景：争做行业典范 创建一流医院（1）围绕“以病人为中心”，提炼出既有我院特色又符合医院实际的管理理念。（2）营造良好的医院视觉环境和人文环境，以人为本，全员参与，尊重人才。（3）通过医院文化建设的持续深入，不断提炼、凝结、深华医院核心价值观
2、、医院精神、医院 愿景、院训、人才理念等精神文化要求。栖霞市人民医院院训： 厚德 惠民 博学 求精厚德：语出易经 ：“君子以厚德载物。”原意指大地的气势厚实和顺，君子应增厚美德， 容载万物。厚德载物，是中华民族的民族精神和优良传统，一个有道德的人，应当像大地那样宽广 厚实，像大地那样载育万物、生长万物，做人处事心胸开阔、立志高远、严于律己、宽以待人。作 为医者，更应具备这种美德，以厚德的意愿、至善的爱心去救死扶伤。惠民：语出书泰誓中：“惟天惠民，惟辟奉天。”韩非子外储说右上：“景公问政 於师旷曰：“太师将奚以教寡人？” 师旷曰：“君必惠民而已”。作为公立医院，要时刻将百姓健康 做为头等大事，亲
3、民惠民，使老百姓得到实实在在的实惠。博学：语出礼记中庸“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。”博学是医术的基 础，医术是一家医院救死扶伤水平的标尺，意为博取中西之长，博取时代之专，博取创新之识，博 取天下之精髓，做一代之良医。求精：语出孔子论语学而云：“如切如磋，如琢如磨”。宋朱熹注：“言治骨角者， 既切之而复磋之；治玉石者，既琢之而复磨之，治之已精，而益求其精也”。意为一个受患者依赖的 好医生，要做到医术精益求精，真诚为患者服务。（以上只需了解）院训以“厚、惠、博、求” 对“德、民、学、精” ，既各有侧重，又相辅相成，涵盖了品德修 养、医学理念和时代精神，符合栖霞市人民医院的办院宗旨，能
4、够起到塑造品牌、凝聚人心、激励 奋进的作用。愿景愿景：顾名思义，愿乃愿望，希望；景即前景、远景。因此可理解为希望达到的目标，简单说， 就是目标。即医院希望创造的未来的景象，医院发展方向、未来要建成什么规模、层次和标准，是 医院与员工共同的目标理想。栖霞市人民医院愿景：争做行业典范 创建一流医院2、你的工作职责？ 答：要求各部门职工按照相关规定和制度规范熟练掌握。P10访谈：5 名医护人员临床路径与单病种质量控制的规定、意义P12访谈：至少3 名不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度P19访谈：临床科室医护人员、门诊患者各3 名1、健康教育内容 2、健康促进措施 3、健康咨询方式 4、
5、吸烟的危害 实地访视：健康教育宣传栏、禁烟标示、有无控烟员等P211、访谈：突发事件医疗救援一功能、任务/预案中止与启动/人员组成职责分工（相关领导/主管部门2名/不同岗位员工至少5名）2、实地访视：应急预案规定资源储备/地、库）P231、访谈：开展灾害脆弱性分析/本单位分析报告（领导1 名，职能部门 3名，不同级别员工3名）2、实地访视：应急预案手册 （职能部门，门急诊与住院科室各2名）P251、员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训）P281、访谈：继续医学教育工作制度/规范/管理（主管部门负责人，专职人员及至少5名专业技术人员）2、实地访视：主管部门及至少3个临床/医技部门（
6、查10份规定时间内的档案）P321、访谈：三级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案/计划掌握情况）一应熟悉方案内容第二章 医院服务P331、名词释义：“出院复诊预约” 一指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。2、访谈：查看预约服务台，现场演示两种以上预约挂号方式一如电话，网络3、实地访视：患者出院复诊中长期预约登记本P34、1、抽查门诊医生23名，访谈预约挂号管理相关制度和流程。2、访谈：预约诊疗工作人员，对岗位职责做简要介绍。P35、1、名词：（双向）预约转诊一由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级医疗机构进行治疗；上级 医院诊
7、治后，患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗。P36、 访谈： 1、有哪些缩短患者等候时间的措施? 一门诊工作人员2、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？一（查访35名门急诊工作人员）3、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施P37、 访谈： 12 个门诊就诊患者，了解医生完成诊疗后能否有效指导其进入下一步诊疗环节。P39、 访谈：任一员工一突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流 程。P43、 访谈： 1、急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员）2、绿色通道及危重病人服务流程（5 名医护、医技、药剂及急诊人员）3、实地抽查： 5 名应急队伍组成
8、人员，考核抢救及协调流程P45、 访谈：熟悉重点病种急诊服务流程/相关规定（各科室1 名医护人员）P47、 实地抽查：一名医生做一项心肺复苏操作。P50、 访谈：3 名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。P51、 访谈：临床3名医护人员1、如何在病人/转诊或转科前做好哪些任务？2、如何把握适宜的时机？P52、 访谈：临床医护人员 1、转诊/转科时如何告知病人或家属？2、转科制度/流程P52、 访谈：临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项P54、 访谈：临床5名医护人员 ：对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。P56、1、名词：“患者合法权益”一患者的平等医疗
9、权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权， 患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权2、访谈：临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。3、访谈：患者及家属合法权益的知情、理解情况P57、访谈：6名医护人员，询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。P59、访谈：1、医务人员（5名）维护和尊重患者合法权益制度和规定2、 2 名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施P61、1、名词：投诉一对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求医疗纠纷一医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议 2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程一科室负责人及主管部门，体现
10、投诉全过 程P68、访谈：负责人创建“平安医院” 9点要求主要内容知晓率第三章 患者安全P69、访谈：1、5名医护人员一患者身份识别（标识）制度规定2、门诊及住院患者一医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？实地访视：至少3名医护人员诊疗活动中患者身份确认与查对制度，方法和核对流程P74、访谈：1、至少5名医护、药剂师一有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。2、至少 3 名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程P75、1、危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失 去最佳的抢救
11、机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为 危急值。2、访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2 人）一相关制度和流程危急值管理项目表3、实地查看：危急值登记本及纳入危急值管理项目表P77、 访谈：手术科室（至少6名医护人员）一手术部位标识制度与流程实地查看： 3 位手术患者手术部位标识P78、 访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人一手术“三步安全核查”实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等P79、1、名词：手卫生一医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生设施f用于洗手与消毒的设施。 包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。手卫生
12、依从性f监测五点：接触患者前后 接触患者周围环境，如：床单位后 接触患者血液、体液等后无菌操作前 应该进行而未进行手卫生的比例2、现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）f手卫生（6步洗手法） P81、 访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人一麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序P83、访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名一处方或用药医嘱转抄、执行核对制度及程序 抽查考核：药物配伍禁忌P8789、访谈：至少4名病区医护人员f患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处 置程序（名词： 1、高危患者 2、住院患者风险评估 3、压疮）P90、 访谈：医护、
13、医技、行政、后勤等各2人f医疗安全（不良）事件报告制度及流程。（名词：医疗安全（不良）事件P91、 访谈：职能部门、科室主任/护士等各2名f重大不安全事件原因分析P93、 1、抽查考核：（至少5名医护人员）f患者患者参与医疗安全 关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病 情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案f主动邀 请患者参与医疗安全活动2、访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名-患者参与医疗活动知晓内容第四章 医疗质量安全管理与持续改进P96、访谈：1、3个科室主任f科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2、各级各类人员岗位职责P99、 访谈：科
14、主任f医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容，科室突出问题，如何反馈与 改进P100、 抽查：参加2个科室早交班 了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况访谈： 24个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）P102、访谈：任一员工f主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范P103、访谈：1、医、护、员工及管理人员f “患者安全目标”相关内容，要求知晓率100%2、 5 名员工：考核员工的患者安全服务意识P105、 访谈：科主任f应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法） 灵活运用P108、 访谈：5名医务人员f 了解对医疗技术管理要求的知晓情况 了解医疗技术审批，管理流
15、程Pill、 访谈：5名管理及医务人员一1、医疗技术风险处置与损害处置预案和流程2、临床科研项目开展管理制度与审批程序Pll4、 访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员对本部门、本岗位的管理要求Pll7、 访谈： 5名医务人员对临床路径管理知晓情况，上报规定与流程，是否专人负责上报流程？ Pl23、 访谈： 5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范P125、 访谈：1、出院病人健康指导和随访指导制度、流程（包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等）2、 5 名出院患者，了解医师是否出院指导P129、 访谈： 1、 4个科室负责人及2名医师一缩短平均住院日的具体措施与要求 2、住院时间超过30 天的患者管理规定P134、 访谈：糖尿病人/肾脏病人等的膳食指导（医护人员及病人）手术管理相关内容：P135、 访谈：5名手术科室医师一手术分级管理及具体方案手术授权制度与流程 重大手术审批制度与流程手术记录与术后首次记录完成的 时限要求实地查看： 5 份当天手术病历一查手术方案、安全核查、医师资质、授权、知情权等。P137、 访谈：
