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1、病 程记录XXXXXXXX XX：XX 主治医师查房 颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧 张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（ + ）,椎间孔试验（ + ）,臂丛神经牵拉试验左（+ ）。36舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目 前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药 熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静 滴活血通络。口服：追风透骨
2、丸6g bid。中风回春丸1.8g tid三、本病当与颈椎滑脱症 相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下 起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以祛风 化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减羌活10独活10藁本10防风10甘草（炙） 5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10麻黄5葛根15饮片X剂，水煎温服，日一剂住院医师：XXX 主治医师：XXX xxxxxxxx 8：00科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感， 全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变
3、直，颈活动受限。两侧项背肌紧 张，压痛，C体表棘突压痛，叩顶试验（ + ）,椎间孔试验（ + ）,臂丛神经牵拉试验左（+ ）。36舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示:一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花 针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追风透骨丸6g bid。中风回春 丸 1.8g tid三、患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白， 脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风
4、寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所 犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻 碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性 属虚实夹杂之证。四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现 疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部 歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢 疼痛为多见。五、素问.痹论：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”,故治宜祛风化湿，散寒通络， 方用羌活胜湿汤加减。方中羌活、独活共为君药，二者皆为辛苦温燥，其辛散祛风，味苦 燥湿，性温散寒，故皆可祛风除湿、通利关节。其中羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风 湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。臣以防风、藁本，入太阳经， 祛风胜湿，且善止项痛。佐以川芎、蔓荆子活血行气，祛风止痛；葛根、麻黄、桂枝散寒 解表、缓急止痛。使以甘草调和诸药。该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。住院医师：XXX 科主任：XXX
