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1、患者病情评估制度一、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前 评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、 出院前评估等。二、患者病情评估人员资质：住院患者在住院期间由有资质的医 师、护士及相关人员对患者进行病情评估。三、评估的患者病情评估的标准与内容：通过询问病史、体格检 查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、 营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力 等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安 全。四、患者病情评估的时限：（一）普通患者病情综合评估应在8 小时内完成，急诊患者在 2小时内完成，ICU
2、患者应在15分钟完成，特殊情况除外。（二）麻醉前病情评估一般在术前 1-2 天进行。五、执行患者病情评估人员的职责：（一）在科主任指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医 嘱和病历。（二）手术患者术前主刀医师、麻醉医师对患者的情况、辅助检 查结果进行评估。（三）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流 程，适时的对患者进行病情评估。（四）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（五）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知 晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，评估结果显示在医患 沟通记录单上。六、医师对患者病情评估：（一）医师对患者的病情评估主要
3、通过询问病史、体格检查和相 关辅助检查等手段进行。（二）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估 制度进行术前评估。（三）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应 及时向上级医师请示，科室应组织再次评估。必要时申请全院会诊， 进行集体评估。（四）住院时间$30天的患者、15天内再次住院患者、再次手 术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患 者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（五）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯 定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的 知情告知。（六）对出院患者要进行出院前评估，完成出
4、院记录，评估内容 包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事 项及尚未解决的问题等。（七）入院 48 小时主治医师查房和72 小时副主任医师（或主任 医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于 病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样。（八）患者入院第8 天，必须由上级医师再次对患者病情评估， 并在查房病程记录中进行记录。（九）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作 （如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均 要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（十）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估， 转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必 须在 48 小时或 72 小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录 中。
