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1、XX 医院抗菌药物使用持续改进记录表2014年度科室：临床药学办公室、感染科1监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用2预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性3.监 测 结果：2013年1月-12月2014年上半年2014年下半年门诊抗菌药物使用问题：单次剂量过小（如：成人 阿莫西林钠舒巴坦钠 单次给药 剂量0.75g药物使用频次不适宜（如： 头抱氨苄处方医嘱每日一次给药）无适应 症用药（如：诊断体检处方开甲硝唑）溶 媒用量过小（如：磷霉素6g溶媒100ml） 治疗药物选择不适宜（如：诊断胆囊炎不选 择首选推荐治疗药物1、2代头抱菌素、阿 莫西林钠舒巴坦钠等药物而选
2、用磷霉素）对医生的出现的不 合理使用问题进行 了面对面沟通，经 过半年整改后出现 不合理使用例数明 显减少，但2013 年出现的抗菌药物 使用不合理问题仍 存在，进步持续 改进。抗菌药物使用频次 不合理情况、单次 剂量使用不合理情 况普遍得到改善， 其他问题仍偶有出 现，个别医生对抗 菌药物规范化使用 不够重视，进步 加强督导，奖惩制 度进步落实。围手术期抗菌药物使用问题：I类切口术 前不用抗菌药物术后使用抗菌药物I类 切口术后预防使用抗菌药物时间过长（冠脉 搭桥术后预防头抱咲辛5天）I类切口预 防用药品种选择不适宜（如：室间隔修补术 预防用药选择 头抱哌酮钠舒巴坦钠）冠 脉造影术后预防使用抗
3、菌药物单次给药 剂量过大（头抱咲辛预防给药单次剂量 3.75g）给药频次不适宜（氨曲南一日一 次给药）手术时间3小时术中未追加使用 抗菌药物经过半年整改后围 手术期抗菌药物使 用的到有效改善， 冠状动脉造影术未 出现预防使用抗菌 药物情况，手术预 防用药使用频次、 单次剂量过大等问 题未出现，其他问 题偶有出现，进一 步持续改进。抗菌药物品种选择 合理率有所提咼，I类切口术前不用 抗菌药物术后使用 抗菌药物情况未在 出现，手术时间3 小时术中未追加使 用抗菌药物情况未 在出现，目前术后 预防用药时间仍需 持续控制。住院患者抗菌药物使用：越级使用抗菌药物无细菌等微生物感染的临床诊断限制级抗菌药物
4、送检率47%,低于卫生部要求规定了医师的处方权限，越级使用抗菌药物例次明显减住院患者抗菌药物 使用频次得到普遍 的改善，目前偶有限制级抗菌药物送检率不小50%要求。抗 菌药物联合使用不适宜给药频次不适宜（如：时间依赖型药物每日给药一次）治 疗疗程过长。少，限制级抗菌药 物送检率64.8%达 到卫生部不小于 50%要求。以往遗 留问题仍需进步 持续改进。与信息 科沟通进行处方权 限限制。出现频次不适宜情 况，越级使用情况 仍存在，联合用药 无适应症，进步 加强抗菌药物知识 培训。4问题叙述：按照PDCA循环管理方案，对2013年112月出院病人抗菌药物使用现状进行调查， 我院为心血管病专科医院，
5、门诊抗菌药物使用率4.57%,出院患者抗菌药物使用率13.57%, 抗菌药物使用强度（DDD值）18.6，抗菌药物使用指标远低于国家卫生部要求，但在抗菌药 物使用合理性方面仍存在很多不足，具体问题同2013年1月-12月检查结果。5原因分析：缺之抗菌药物合理应用知识。临床医师往往只注重本专业知识的更新，对抗 菌药物知识的学习不够重视，仅凭经验用药、习惯用药。培训宣传不到位，合理用药观念 缺乏：医院针对抗菌药物合理使用的相关专项培训较少，宣教活动也较为缺乏，因而医务人 员对抗菌药物合理应用认知不足，合理用药观念缺之。缺之有效的管理抓手。医院虽然有 抗菌药物的管理制度，但缺之有效的管理抓手，医生不
6、能及时认识到用药的不合理性，对用 药错误不能及时纠正。信息系统不完善，无法落实管理要求：完善的信息系统对于各项管 理水平和效率的提高有着至关重要的作用，信息化系统尚无法完成分级管理、时限管理等各 项高级抗菌药物管理要求。逐利目的。不可否认，不同利益方出于逐利的目的，使抗菌药 物的使用出现了指证掌握不够、时间过长、剂量过大、一联甚至三联用药等问题。奖惩制 度不明确，力度不强，执行力度差，应用管理“一刀切”合理的奖惩制度可以起到正性激 励作用，使医务人员从根本上意识到抗菌药物合理使用的重要性，从而积极参与到专项整治 活动中来。6是否展开调查与改进：囚展开PDCA调查与改进偶发性异常，不需调查计划（
7、Plan）1. 立即行动2. 改进时间：2014年1 月-2014年12月3. 制定计划针对上述问 题，结合各项管理 规定，医院及时制定整 改计划，将行政和技术 管理手段相结合，提高 抗菌药物使用的合理 性。实施（Do）1. 建立管理组织。建立了以院长为主任委员的药事管理与药物 治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小 组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、 微生物学专业人员和临床科室主任。2. 健全相关制度。修订和完善了“抗菌药物专项点评制度”、“抗 菌药物应用管理制度”、“抗菌药物遴选和定期评估制度”、“围 手术期预防应用抗菌药物制度”、“抗菌药物分级管理制 度”
8、等。3. 明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月 进行检查与评价。4. 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责 任状。5. 建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物 合理使用。6. 加强抗菌药物知识培训。米取全员培训和重点培训相结合的 方式，派临床药师参加“合理应用抗菌药物处方点评系列讨 论”学术活动；7. 严控I类切口抗菌药物的使用品种和时间，规定冠脉造影术不 使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不 使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药 物不得超过48小时。8. 严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申 请表，
9、特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学 检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。9. 加强监管力度。抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督 导、考核，尤其在手术预防用药、I类切口抗菌药物的使用等 方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会 议上通报。细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。检查（Check）处理（Action）1.标准化1.临床药学室每月进行门诊抗菌药物全覆盖点评，非限制级抗2.持续监控菌药物消耗前三名进行合理性点评，限制级抗菌药物常用品3.进一步改进空间：医生种全覆盖点评；对I类切口抗菌药物使用和特殊抗菌药物使对出现的问题不够重视,用病历进行全覆盖检查；每月对住院抗菌药物菌药物使用率、加强督导检查力度，推进I类切口抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等指标进行监奖惩进度，责任到每个人。测；每半年进行汇总分析。2.就抗菌药物应用存在的问题通过下科室督导，与科室主任对一沟通；每月抗菌药物通报在院OA网反馈。多渠道、多 层面反馈，遗留问题进入下一 PDCA循环。3.具体检查结果同上监测结果。
