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1、病史采集模板deng 问号？现病史根据主诉及相关鉴别问诊：1、XX症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情绪、劳累等）？ 一一2分2、xx症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、加重与缓解的因素）？ 3分3、伴随症状（其他23种症状）？2分4、 一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态？1分（主要症状特点，性质，程度，部位，发作时间（2分）次要症状特点，性质，程度，部位，发作时间（2分）诊疗经过：1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）？ 一一1分2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）？ 一一1分既往史1、药物过敏
2、史、手术史、传染病接触史、冶游史（男性询冋烟酒史）？1分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史 （必要时女性病人应询问月经史）？ 一一2分想好了再写，不要过后再乱加现 病 史根据主诉及相关鉴别问诊：1、xx症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）一一2分2、xx症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）一一3分3、伴随症状（其他23种症状）2分4、 一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态1分诊疗经过：1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）一一1分2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗
3、药物，方法，用量，疗效）一一1分既 往 史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史 （必要时女性病人应询问月经史）一一2分现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点3、伴随症状4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史
4、（必要时女性病人应询问月经史）发热现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、感染、不良饮食、药物？2、症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？升高和变化的情况3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？咳嗽、咽喉肿痛、头痛出汗、全身乏力、食欲减退、恶心呕吐?等4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？如血常规，尿常规、细菌学检查等？2、治疗用药情况，疗效如何？如抗生素等既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史（男性询
5、问吸烟史）2、相关病史有无类似发作，有无糖尿病、结核病史，有无服用免疫抑制药物史、有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史） 既往有无耳鼻喉科相关病史?及手术史等？头痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：高血压、脑外伤、感染、药物 、不良饮食、情绪、劳累2、症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？ 加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、抽搐、视力障碍、感觉运动异常4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）3、治疗用
6、药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史2、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史 有无类似发作，有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 情绪激动、外伤、劳累、高血压、感染、有无误吸等？2、症状特点：发作急缓程度？胸痛部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解的因素 和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、血压下降或休克表现、心率变化等？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何
7、？如心电图、血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能检查等4、治疗用药情况，疗效如何？口服硝酸甘油能否缓解？既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病心脏病、结核病史、慢性呼吸系统疾病、烟酒嗜好?腹痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 饮食、受寒、外伤、手术、2、症状特点：发作急缓程度？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？（有无月经来潮？）有无寒战发热？休克？4、一般情况：
8、饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？如血常规、尿常规、腹部B超或CT、肝肾功能及生化检查等2、治疗用药情况，疗效如何？包括抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史、有无烟酒嗜好2、相关病史 既往 有无类似发作，有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无消化性溃疡史、肝炎腰糖尿病史、肿瘤史、胆道和胰腺疾病史、不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、女性有无妇科病史）？现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 外伤、劳累、情绪、饮食、手术2、症状特点疼痛的性质、缓急、部位、和体位变
9、动的关系、加重或缓解的因素、3、伴随症状有无脊柱畸形、活动受限、有无尿频尿急、长期低热、反酸上腹胀痛等4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？包括血常规、尿常规、腰部X线、CT、肝肾功能和生化检查等2、治疗用药情况，疗效如何？ 是否局部理疗，疗效如何既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、 相关病史有无类似发作，有无腰部外伤史，有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无结核病史、风湿病史、腹腔盆腔脏器病史、有无肿瘤史等关节痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 劳累、外伤、药物、感染、受凉、精神、饮食2、
10、症状特点：疼痛的性质、缓急、加重缓解的因素、出现的时间、和天气及活动的关系（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）3、伴随症状：有无发热、局部有无红肿、有无皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？有无咽痛晨僵贫血、4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？包括血常规、尿常规、肝肾功能和生化检查、膝关节x线平片2、治疗用药情况，疗效如何？如有无服用 非甾类解热镇痛药、激素、抗生素？治疗是否有效？既往史2、药物过敏史、有无关节手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，有无xx病史，
11、有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史） 有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？水肿现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：药物，饮食，外伤，肾源性，血源性等？，2、症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）5、治
12、疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史 有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史） 有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？呼吸困难现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：外伤，药物，精神，饮食，异物阻塞气道，劳累，肺部疾病，心源性因素等？2、症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难
13、及端坐呼吸？有无发绀、面色苍 白、头痛头晕等？-4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）6、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史3、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史？1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史） 高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？咳嗽与咳痰现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？有无劳累，外伤，药物刺
14、激，受凉等？2、症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？加重缓解的因素？等3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）7、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史4、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症）有无类似发作，有无xx病史，有无xx家族史（必要时女性病人应询问月经史
15、） 既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？咯血主诉及相关鉴别问诊病因诱因症状特点伴随症状一般情况现病史1、234、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、药物、食物、精神、外伤、劳累等因素？咯血的性质，程度，缓急（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？发病时间，加重缓解的因素，持续的时间等？ 有无发热、盗汗、胸痛、胸闷，呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？有无心悸，水肿等？ 饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？ 诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）8、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史5、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？1 分2、相关病
