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1、河北省优抚医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（目录）一、实施依据1二、指导思想1三、管理体系1四、医疗质量管理内容6五、住院患者十大安全目标9目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。9目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。9目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。9目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1 0目标五：提高用药安全。1 0目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1 1目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1 1目标八：防范与减少患者压疮发生。1 1目标九：主动报告
2、医疗安全（不良）事件。1 1目标十：鼓励患者参与医疗安全。1 2六、医疗质量控制目标1 2七、科室质量考核标准1 91 、内 / 外科系统质量安全管理与持续改进评价标准1 92 、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准2 63 、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准2 94 、检验科质量安全管理与持续改进评价标准3 25 、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准3 56 、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准3 87 、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准4 08 、输血质量安全管理与持续改进评价标准4 39 、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准4 5八、考核方法和奖惩制度4 7九、医疗质
3、量管理与持续改进4 7十、质量管理与持续改进控制办法：5 1河北省优抚医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、 实施依据1 、卫生部医院管理评价指南（2008 年版）2 、卫生部综合医院评价标准及实施细则（2012 年版）3 、卫生部 2008-2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案4 、上级医政管理部门管理文件要求二、 指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。 建立从患者就医
4、到离院， 包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、 管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、 科室医
5、疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1 、医疗质量管理委员会职责（1 ）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2 ）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3 ）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高
6、医疗护理质量。（4 ）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5 ）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6 ）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2 、医务科等职能部门职责（1 ）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2 ）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3 ）抽查各科室住院环节质量， 提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4 ）收集门诊和病案质控组反馈
7、的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5 ）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1 ）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。（2 ）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3 ）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4 ）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题
8、，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1 、门诊医师（1 ）严格执行首诊医师负责制。（2 ）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3 ）门诊病历书写完整、规范、准确。（4 ）合理检查，申请单书写规范。（5 ）具体用药在病历中记载。（6 ）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7 ）处方书写合格。（8 ）第二次
9、就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊； b. 请上级医师诊视； c. 收住院。（9 ）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院； b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10 ）按专科收治病人。（11 ）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2 、病房住院医师（1 ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2 ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3 ）按规定时间完成病历书写（普通病人24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4 ）病历书写完整、规范，不得缺项。（5 ） 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情
10、尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6 ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7 ）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8 ）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9 ）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11 ）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3 、病房主治医师（1 ）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作
11、进行必要的指导。（2 ）新入院的普通病人要在48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3 ）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4 ）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5 ）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6 ）待诊病人在入院1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7 ）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8 ）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术
12、分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9 ）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 、病房主任（副主任）医师（1 ）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2 ）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3 ）对新入院的普通病人要求72 小时内进行首次查房； 危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12 次。（4 ）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新
13、进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5 ）疑难病例及入院1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6 ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7 ）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8 ）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（ 9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、 医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是
