慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导

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1、肾脏病与透析肾移植杂志2014-08-26揭橥评论(1人介入)分享文章作者：王莉李贵森刘志红慢性肾脏病矿物资和骨平常(CKD-MBD)的诊断生化指标的监测监测机会对于成人CKD患者,推举从CKD3期开端监测血清钙.磷.全段甲状旁腺激素(iPTH)及碱性磷酸酶(ALP)活性的程度, 并建议检测25羟维生素D25(OH)D程度监测频率对于CKD3-5D期患者，可依据血清钙.憐.ALP.iPTH和25(OH)D程度是否平常及其轻微程度，结合CKD进展速度来决议监测频率.建议合理的监测频率如下(表1)：(1) CKD3期患者:建议每隔612月检测血清钙.磷.ALP;依据iPTH基线水温和CKD进展情形

2、决议iPTH的检讨距离时光；(2) CKD4期患者:建议每隔36月检测血清钙.磷;每隔612月 检测iPTH程度；(3) CKD5期及5D期患者:建议每隔13月检测血清钙.磷;每隔36月检测iPTH程度；(4) CKD45D期患者:建议每隔612月检测ALP;如iPTH程度 升高,则可增长检测频率;(5) CKD3 5D期患者:建议检测25(OH)D的程度，并依据基线水 温和治疗干涉措施决议反复检讨的频率.对于接收针对CKD-MBD治疗或已经消失血清生化检讨平常的 CKD患者，建议合理增长检测频率，从而监测病情变更趋向.疗效及 药物不良反响.须要留意的问题和原则 CKD3-5D期患者，需依据生

3、化指标的 变更趋向及对CKD-MBD相干评估成果分解斟酌而非单个试验室检 测成果来制订治疗决议计划.CKD3-5D期患者，建议分离对血清钙和磷的程度进行评估，指点 临床治疗,而不以钙磷乘积的成果指点临床.在CKD3-5D期患者的试验室检讨陈述中，临床试验室应当向临 床医师供给关于现实运用的检测办法的信息,并陈述在操纵规范. 样原根源(血浆或血清)及样本处理细节等方面的任何变动，以协 助临床医师对生化检讨成果做出合懂得读.骨的评价骨活检 骨活检是诊断CKD-MBD的金尺度，但因为临床操纵 艰苦,对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，不请求通例进行骨活 检.具备以下指征的患者，在有前提的情

4、形下建议行骨活检，以明 白诊断:不明原因的骨折.中断性骨痛.不明原因的高钙血症.不明 原因的低磷血症.可能的铝中毒及运用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前.骨密度（BMD）测定 对于有CKD-MBD证据的CKD3 5期患者,BMD不克不及猜测其产生骨折的风险，也不克不及猜测肾性骨 养分不良的类型，不建议通例测定BMD.生化指标 CKD35期患者，建议运用血清iPTH和ALP来评价 骨病轻微程度，上述指标的明显升高或下降可猜测可能的骨转化类 型.CKD 35期患者，有前提的情形下可检测骨源性胶原代谢转换 标识表记标帜物，来评估骨病的轻微程度.血管钙化的诊断和评估建议对于有明显咼磷血症须要个别化咼剂量

5、磷酸盐结合剂治 疗者.等待肾移植患者.CKD5D期患者和医师评估后以为须要检测 的患者，进行血汗管钙化的评估.CKD3-5D期患者，可采取侧位腹部X平片检测是否消失血管钥 化,并运用超声心动图检测是否消失心脏瓣膜钙化,有前提的情形 下可采取电子束CT及多层螺旋CT评估血汗管钙化情形.建议 612月进行一次血汗管钙化的评估.CKD3-5D期患者归并血管/瓣膜钙化时，建议将其血汗管疾病风 险列为最高等别,并可据此指点CKD-MBD患者的治理.CKD-MBD的预防和治疗 下降高血磷,保持正素血钙血清钙的目的值CKD3-5D期患者，建议血清校订钙保持在正常 规模(2.10-2.50mmol/L).饮食

6、掌握,限制磷的摄入 CKD35期非透析患者，血清磷超出 正常规模，建议起首限制饮食磷摄人(8001_mg/d).CKD5D期患者， 血清磷超出目的值,建议限制饮食磷摄人(8001000mg/d).建议选择磷接收率低.憐/蛋白质比值低的食物.限制摄入含有 大量磷酸盐添加剂的食物.透析治疗计划调剂CKD5D期通例血液透析(HD)治疗的患者,建议运用钙离子浓度为1.251.50mmol/L(2.5-3.0mEq/L)的透析 液;CKD5D期腹膜透析(PD)治疗的患者，建议运用钙离子浓度为 1.25mmol/L(2.5mEq/L)的透析液.CKD5D期HD患者可增长透析频率和透析时光，以更有用地消除

7、血磷.药物治疗含钙碟结合剂 CKD35期非透析患者，假如经由过程限制饮 食磷摄入后，血清磷程度仍高于目的值，而血清钙程度在正常规模 或下降，建议运用含钙磷结合剂.CKD5D期患者，假如经由过程限制饮食中磷的摄人和充分透析 仍不克不及掌握血清磷程度，而血清钙程度在正常规模或下降，建 议运用含钙磷结合剂.CKD3-5D期归并高磷血症患者，若高钙血症中断消失或反复产 生，不推举运用含钙磷结合剂;若归并动脉钙化和（或）无动力性骨 病和（或）血清iPTH7jC平中断过低，建议限制含钙磷结合剂的运用.建议每日元素钙总量不超出2000mg.对于未接收活性维生素D 及其类似物治疗.或低钙血症.或正在接收拟钙剂

8、治疗的患者，其钙 的摄人量可稍高.对于每日元素钙摄人量已超出2000mg.血清钙超出正常规模的 患者,降磷治疗建议结合运用非含钙磷结合剂.非含钙磷结合剂建议当禁忌运用含钙磷结合剂，或须要限 制含钙磷结合剂剂量时,非含钙磷结合剂应作为降磷治疗的药物选 择：（1）CKD5D期伴高磷血症患者，血清校订钙2.5mmol/L时，建议 选择非含钙磷结合剂降磷治疗；（2）CKD5D期患者伴高磷血症，血清校订钙2.5mmol/L时，予足 量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血清磷仍高于目的值，建 议依据血清钙程度加用或换用非含钙磷结合剂；（3）CKD5D期患者伴高磷血症，同时伴血管钙化，和（或）iPTH

9、 中断下降（低于正常上限的2倍）和（或）低转运骨病，建议选择 非含钙磷结合剂进行降磷治疗.建议非含钙磷结合剂运用时应随餐服用.可依据每餐饮食摄入 含磷食物的量不合,调剂每餐药物剂量.建议非含钙磷结合剂初始运用时应从小剂量开端，肇端用量依 据血清磷程度决议.剂量滴按期应每12周检测血清磷和钙，直到 钙磷水安稳固后,再按通例监测.依据血清磷程度调剂药物剂量，使 其保持在目的规模.含铝磷结合剂CKD35D期的患者,假如血清磷中断2.26mmol/L,可斟酌短期（最多4周）运用含铝鱗结合剂.为防 止招中毒,制止反复长期运用含铝磷结合剂.继发性甲状旁腺功效亢进症（SHPT）的治疗CKD患者iPTH的目的

10、值CKD35期：CKD35期非透析患者中最佳的iPTH程度今朝尚 不清晰.须要对这些患者iPTH程度进行早期监测和动态评估.CKD5D期：建议CKD5D期透析患者的iPTH程度应保持于正常 值上限的29倍.SHPT的治疗（1）掌握高磷血症，保持血清钙程度达标；（2）合理运用活性 维生素D及其类似物.CKD3-5期非透析患者，假如iPTH程度超出正常上限，建议起首 评估是否消失高磷血症.低钙血症和维生素D缺少.在积极掌握可 调节身分（如高血磷.低血钙和维生素D缺少）的基本上，假如 iPTH进行性升高并中断高于正常值上限，建议运用活性维生素D 及其类似物治疗.CKD5D期患者，假如iPTH程度升高

11、明出目的值，建议运用活性 维生素D及其类似物治疗.假如iPTH在目的规模内快速增长或者 下降，应开端或调剂活性维生素D治疗，以防止iPTH超出目的规模.CKD3-5期非透析患者，建议初次运用活性维生素D及其类似物 时从小剂量开端.CKD5D期患者，在目的值规模内iPTH有明显上升趋向者，建议 开端运用小剂量活性维生素D及其类似物，假如iPTH超出目的值 上限，建议可间断运用较大剂量的活性维生素D及其类似物治疗.建议依据iPTH.血清钙.磷程度对活性维生素D及其类似物进 行剂量调剂;运用活性维生素D及其类似物治疗前后按期监测患者 钙磷程度.(1) CKD3-5期非透析患者，建议开端运用活性维生素

12、D及其类 似物后要监测血清钙.磷.开端运用的前3月至少每月监测1次，今 后每3月1次.iPT H程度监测在开端运用前6月至少每3月1次， 今后每3月1次；(2) CKD5D期初始或大剂量运用活性维生素D及其类似物患者， 建议第1月至少每2周监测1次钙磷程度，今后每月1次.iPTH程 度每月监测1次至少中断3个月，今后每3月1次；(3) 假如iPTH程度低于正常上限的2 倍,或消失高钙.高磷血 症时,建议减量或停用活性维生素D及其类似物.拟钙剂的运用在运用传统治疗办法(改正低血钙.掌握高血磷以及运用活性 维生素D及其类似物治疗)无法将iPTH掌握在目的规模时，建议 CKD5D期患者可选择性运用拟

13、钙剂.甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术指征:CKD35D期归并药物治疗无效的轻微甲 状旁腺功效亢进，建议行甲状旁腺切除术.当消失下列情形，建议择期行甲状旁腺切除术：(1) iPTH 中断800pg/ml(正常值 1662pg/ml);(2) 药物治疗无效的中断性高钙和(或)高磷血症；(3) 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频黑色超 声显示甲状旁腺增大，直径25px且有丰硕的血流；(4) 以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗.甲状旁腺切除手术方法重要有三种：甲状旁腺全切除+自体移 植术(PTX+AT).甲状旁腺次全切除术(sPTX)和甲状旁腺全切除术 (tPTX).CKD患老血管钙化的

14、防治防治高磷血症建议掌握CKD患者的咼磷血症以下降血管钙化风险，防治措施 包含掌握磷的摄人，选择性运用磷结合剂以及增长HD治疗频率和 时光.归并血管钙化的高磷血症患者,建议运用非含钙磷结合剂.防止高钙血症建议防止CKD患者高钙血症以下降血管钙化风险.对于高钙血 症中断消失患者，不建议运用含钙磷结合剂，防止增长血管钙化风 险.防治SHPT建议治疗SHPT,措施包含予活性维生素D及其类似物.拟钙剂 或实行甲状旁腺切除手术.但应防止长期过大剂量运用活性维生素 D及其类似物，引起体内维生素D程度过高和过度克制iPTH程度. 运用活性维生素D及其类似物进程中应监测血清钙.磷程度，防止 咼钙血症和咼磷血症

15、产生.CKD患者骨质松散治疗骨质松散的诊断和评估生化指标生化指标的建议监测频率：(1)每隔612月检讨血清钙.磷.ALP程度;(2) 依据iPTH基线水温和CKD进展情形决议iPTH的检讨距离 时光；(3) 有前提的情形下建议检测25(OH)D的程度，并依据基线水 温和治疗干涉措施决议反复检测的频率.BMD测量建议对于CKD12期的患者同时测定腰椎及髋关节骨密度，并按期复查.其他骨测量办法定量超声骨显像.X线摄片法.磁共振.骨标 记物.骨活检.骨质松散骨折风险猜测建议对CKD13期的患者进行骨质松散骨折风险猜测.较经常运用的猜测办法是亚洲人骨质松散自我 筛查对象（OSTA）和WHO骨折风险猜测简略单纯对象（FRAX）.CKD患者骨质松散治疗机会具备以下情形之一者，需斟酌药物治疗：（1）确诊骨质松散者（BMD:TW-2.5）,无论是否有过骨折；（2）骨量低下患者（BMD: -2.5TW-1.0）,并且消失一项以上 骨质松散安全身分,无论是否有过骨折；（3）无BMD测定前提时,具备以下情形之一者，也需斟酌药物治 疗：已产生过脆性骨折;OSTA筛查为高风险;FRAX对象盘算出髋部 骨折概率3%,或任何重要部位的骨质松散性骨折产生概率彡20%.基本治疗（1）平衡炊事；（2）合理活动；（