脑卒中的康复评定

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1、脑卒中的康复评定脑卒中的康复评定是对脑卒中患者所存留的或丧失的功能进行 识别和测定，以鉴别患者存在的功能障碍，判断其严重程度，估计功 能恢复的潜在能力， 以制定科学的康复计划； 同时监测患者的功能变 化，以判断康复治疗的效果，对患者的疾病结局做出合理的评价。因 此，脑卒中康复评定的组成部分有两个方面，一是识别问题所在，二 是确定问题的严重程度。按照WHO通过的国际功能分类（ICF的定义，由于损伤-活动受 限-参与的局限性是三个不同的概念，三者之间虽然有因果关系却并 无程度上平行存在的关系， 因此，必须从三个不同水平按不同需要进 行定性或定量的评定。阶段性的评定对患者的康复有指导意义， 可以随时

2、判定康复医疗的效 果，修订康复计划。 最终通过康复评定的结果， 确定患者的康复后果， 同时有利于控制康复医疗的质量。在脑卒中的康复评定（特别在进行临床研究）时，按照 WHO脑卒中康复的专家委员会的建议，有几点需要注意：1 、时间的起点应把发作的当天作为起点。 其他时间可以作为辅助， 但绝不能代替发 病当天作为评定的起点， 例如：绝不能把进入医疗单位或康复机构的 时间作为唯一的记录时间。2 、脑卒中的次数 除特殊要求外，为了研究而评定应仅限于第一次 发作者。对于复发病例，应另行记录，并说明既往发病的情况。对一 般临床工作，则不论发作次数，均应在恰当记录后予以评定。3、病侧的说明对完全性脑卒中病侧

3、的说明应以脑的损伤侧为准，而不是以外周的神经功能缺损的表现侧（如左侧或右侧偏瘫）来描述。4、影像学资料用影像学资料进行分类研究时，应使用同一种影像学技术，即CT或MRI。而只为临床诊断时，则任何影像学资料均可。5、记录除记录人口学资料外，还应当记录患者的并发症以及废用、 误用的情 况。6、观察的时间间隔为了便于比较性研究，建议的最小间隔为发病当天和第28天。长期观察应记录3、6、12个月或更长的时间。仅为临床需要则不受以上 限制。美国国立研究院脑卒中评定表项目评分标准得分1a意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言0=清醒，反应敏锐1 =嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、障碍、气管创伤、绷

4、 带包扎等），检查者 也必须选择1个反应。 只在病人对有害刺激 无反应时（不是反 射），方记录3分。回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝， 需要强烈反复刺激或 疼痛刺激才能有非固 定模式的反应3=仅有反射活动或 自发反应，或完全没 反应、软瘫、无反应1b意识水平提问：（仅 对最初回答评分，检 查者不要提示） 询问月份，年龄。回 答必须正确，不能大 致正常。失语和昏迷 者不能理解问题记 2 分，病人因气管插管、 气管创伤、严重构音 障碍、语言障碍或具 他任何原因不能说话 者（非失语所致）记1 分。0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说1c意识水平指令：0 =都正确要求睁眼、闭眼：非 瘫

5、痪手握拳、张手。若双手不能检查，用 另一个指令（伸舌）。 仅对最初的反应评 分，有明确努力但未 完成也给评分。若对 指令无反应，用动作 示意，然后记录评分。 对创伤、截肢或其他 生理缺陷者，应给予 一个适宜的指令。1=正确完成一个2 =都不正确2凝视：只测试水平眼球运 动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记 分。若眼球恻视能被 自主或反射性活动纠 正，记录1分。若为 孤立性外周神经麻痹（皿、W、V），记 1 分。在失语病人中，0=正常1=部分凝视麻痹（单 眼或双眼凝视异常， 但无被动凝视或完全 凝视麻痹）2=被动凝视或完全 凝视麻痹（不能被眼 头动作克服）凝视是可测试的。眼 球创伤、绷带包扎、

6、盲人或有视觉或视野 疾病的患者，由检查 者选择一种反射性运 动来测试。建立与眼 球的联系，然后从一 侧向另一侧运动，偶 能发现凝视麻痹。3视野用手指数或视威胁方 法检测上、下象限视 野。如果病人能看到 侧面的手指，记录正 常。如果单眼盲或眼 球摘除，检查另一只 眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1 分。病人全盲（任何 原因）记3分，同时 刺激双眼。若人濒临 死亡记1分，结果用0无视野缺失1 =部分偏盲2 完全偏盲3 双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）于回答问题11。4面瘫：言语指令或动作示 意，要求病人示齿、 扬眉和闭眼。对反应 差或不能理解的病 人，根据有害刺激时 表情的对称情况评 分。有面部创

7、伤/绷 带、经口气管插管、 胶布或具他物理障碍 影响面部检查时，应 尽可能移至可评估的 状态。0=正常1 =最小（鼻唇沟变 平、微笑时不对称）2 =部分（下面部完全 或几乎完全瘫痪，中 枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫 痪，上下面部缺之运 动，周围性瘫）5上肢运动上肢伸展：坐位90, 卧位45。要求坚持 10秒；对失语的病人 用语言或动作鼓励， 不用有害刺激。评定 者可以抬起病人的上 肢到要求的位置，鼓0=上肢于要求位置 坚持10秒，无下落1 =上肢能抬起，但不 能维持10秒，下落时 不撞击床或其他支持 物2 =能对抗一些重力， 但上肢不能达到或维励病人坚持。持坐位90 或卧位45 ,较快下落到床

8、 上3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合5a左上肢5b右上肢6下肢运动下肢卧位抬高30, 坚持5秒；对失语的 病人用语言或动作鼓 励，不用有害刺激。 评定者可以抬起病人 的上肢到要求的位 置，鼓励病人坚持。0=于要求位置坚持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞击床2= 5秒内较快下落到 床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4 =无运动 9=截肢或关节融合6a左下肢6b右下肢7共济失调：0=没有共济失调目的是发现双侧小脑 病变的迹象。实验时 双眼睁开，若有视觉 缺损，应确保实验在 无缺损视野内进行。 双侧指鼻、跟膝胫试 验，共济失调与无力 明显不呈比例时记 分。如病人不能理

9、解 或肢体瘫痪不记分。 盲人用伸展的上肢摸 鼻。若为截肢或关节 融合，记录9分，并 解释清楚。1=一个肢体有2 =两个肢体均有 如有共济失调：左上肢1 =是2 =否9=截肢或关节融合右上肢1 =是2 =否9=截肢或关节融合左下肢1 =是2 =否9=截肢或关节融合右下肢1 =是2 =否9=截肢或关节融合8感觉：用针检查。测试时， 用针尖刺激和撤除刺 激观察昏迷或失语病 人的感觉和表情。只 对与卒中有关的感觉 缺失评分。偏身感觉 丧失者需要精确检0=正常，没有感觉缺 失1=轻到中度，患侧针 刺感不明显或为钝性 或仅有触觉2=严重到完全感觉 缺失，面、上肢下肢 无触觉查，应测试身体多处部位：上肢（不

10、包括 手）、下肢、躯干、 面部。严重或完全的 感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记 1 或0分。脑干卒中双 侧感觉缺失记2分。 无反应及四肢瘫痪者 记2分。昏迷病人（1a =3）记2分。9语言0=正常，无失语命名、阅读测试。要1=轻到中度：流利程求病人叫出物品名度和理解能力有一些称、读所列的句子。缺损，但表达无明显从病人的反应以及一受限。般神经系统检查中对2 =严重失语，交流是指令的反应判断理解通过病人破碎的语言能力。若视觉缺损干表达，听者须推理、扰测试，可让病人识询问、猜测，能交换别放在手上的物品，的信息范围有限，检重复和发音。气管插查者感交流困难。管者手写回答。昏迷 病人(1a= 3) ,

11、3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不 执行指令的人。3 =哑或完全失语，不 能讲或不能理解10构音障碍：0=正常不要告诉病人为什么1=轻到中度，至少有做测试。一些发音不清，虽有读或重复附表上的单困难，但能被理解词。若病人有严重的2 =言语不清，不能被失语，评估自发语言理解时发音的清晰度。若9=气管插管或其他病人气管插管或其他物理障碍物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。11忽视症：0=没有忽视症若病人严重视觉缺失1=视、触、听、空间影响双侧视觉的同时觉或个人的忽视；或检查，皮肤刺激正常，对任何一种感觉的双则记分为正常。若病侧同时刺激消失人失语，但确实表现 为关注双侧，

12、记分正 常。通过检验病人对左右 侧同时发生的皮肤感 觉和视觉刺激的识别 能力来判断病人是否 有忽视。把标准图显 示给病人，要求他来 描述。医生鼓励病人 仔细看图，识别图中 左右侧的特征。如果 病人不能识别一侧图 的部分内容，则定为 异常。然后，医生请 病人闭眼，分别测上 或下肢针刺觉来检查 双侧皮肤感觉。若病 人有一侧感觉忽略则 为异常。2 =严重的偏身忽视； 超过一种形式的偏身 忽视；不认识自己的 手，只对一侧空间定 位总计确定治疗目标近期目标预防脑卒中后可能发生的压疮、肺部感染或吸入性肺炎、泌尿系 感染、深静脉血栓形成等并发症，改善受损的感觉、运动、语言、认 知和心理等功能，改善或恢复日常

13、生活活动能力。远期目标提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力， 促进脑卒中患 者重返社会。物理治疗物理因子治疗可以应用功能性电刺激、肌电生物反馈治疗，以调整神经、肌肉的兴 奋性，促进肌肉收缩和使肌肉张力趋于正常。当肌张力低下时治疗时的电极放置在关节活动的主动肌群上， 诱发肌肉收缩， 产生关 节活动。1 治疗目的是改善偏瘫肩的半脱位， 诱发肩部肌群的活动， 电极可以 放在偏瘫侧的冈上肌、三角肌的前部和中部；2 治疗目的是诱发上肢的伸肌活动， 电极放在肱三头肌、 前臂的伸肌；3 治疗目的是改善下肢的屈膝、踝背伸，电极放在下肢的屈膝肌群股二头肌、半腱肌、半膜肌）和胫前肌上。当肌张力增高 （痉

14、挛）时治疗时的电极放在关节活动的拮抗肌上，产生反方向活动。1 上肢屈肘肌群张力增高时可以将电极放在伸肘肌群 （肱三头肌） 上；2 下肢伸肌肌张力增高时，电极可以放在屈膝肌群 （腘绳肌）和踝 背屈 （胫前肌）上。上述电极的摆放方式可以对抗上肢的屈肌痉挛和下肢的伸肌痉挛模式。近十余年来，基于运动控制理论的多通道功能性电刺激整合了多关 节、多组肌群的协同运动， 比较好地体现了功能导向治疗，越来越受 到临床的关注和应用。运动治疗以主、被动活动关节和肌肉，鼓励患者主动参与为核心。强调的是循 序渐进、由易到难。治疗体位从卧位、坐位到站立位。典型代表包括 Bobath 技术、Brunnstrom技术、Rood技术和PNF技术，目前国外将这一类技术称之为脑卒中治疗的传统神经发育治疗。基于运动控制理论的治疗技术20 世纪 90年代， “脑的十年”研究为脑卒中康复提供了更新理念， 基于运动控制理论的康复治疗技术不断出现， 如运动再学习、 强制性 使用、想象疗法、镜像治疗、机器人等。更有一些将几种技术结合起来运用到脑卒中的临床康复治疗，如机器人结合功能性电刺激技术。这些基于运动控制理论的新技术将是未来 脑卒中康复治疗的发展方向。作业治疗日常生活活动训练包括以下几个方面。穿衣活动