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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 乙型肝炎护理病历姓 名 武娇娇学 号 1062001461816指 导 教 师 任燕完 成 日 期 2013年4月30分 校 兰州分校护理计划评分标准学校名称：兰州分校 学号： 姓名：评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5555三、与目前疾病
2、密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归10八、出院指导内容具体，条理清楚5九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5总分100指导老师评语 指导教师签名: 任燕 总分: 日期：2013、4、30 慢性肾小球肾炎护理计划科别：感染科 病室：5 床号：28 病案号：2013200 入院时间：2013、4、20一.一般资料姓名：李斯 性别：男 年龄：45 民族：汉 籍贯：甘肃兰州婚姻：已婚 职业：农民信
3、仰：无 文化程度：小学 资料来源：病人入院方式：步入可靠程度：可靠 病历记录日期：2013、4、20入院诊断：乙型肝炎二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉：皮肤黄染，恶心，呕吐，乏力1月余，加重4天2现病史：患者一月前在受凉后出现畏寒，发热，恶心，呕吐全身乏力等症状，休息后略有缓解。畏寒，发热，恶心，呕吐，腹痛，腹胀腹泻，自服“阿莫西林，感冒清，马丁宁”后无改善。与4天前患者自觉上述症状加重于上午9:30前来我院，我科以“乙型肝炎”收住入院。自发病以来，神志清楚，精神差，夜间睡眠欠佳，饮食欠佳，2便正常，近期体重明显减少。（二）现在身体状况1饮食情况：厌食2饮水情况：尚可3大便情况
4、：每日一次4小便情况：排便正常5睡眠情况：每日睡眠时间共6小时。无辅助睡眠6自理程度：部分自理（三）既往身体状况1既往病史：于2000年在我院被诊断“乙型肝炎”给予“拉米夫定，肝康片”口服治疗，一年后自行停药。否认“高血压，糖尿病，冠心病”病史。无药物及食物过敏史，无手术外伤史，无不洁接触史，无输血及血制品使用史。预防接种史不详。2家族史：确认家族性遗传病，传染病病史，家庭其他成员健康状况良好。3过敏史：无过敏史4嗜好：无不良嗜好（四）心理社会状况1人格类型：内向2精神情绪状态：紧张3对疾病和健康的认识：部分了解4医疗费用支付形式：自费5适应能力（病人角色）：基本适应6住院顾虑：预后效果7主要
5、药物治疗（原则与药物名称）：给予抗病毒，抗感染，保肝药物，给予“肝康片，拉米呋定”口服治疗。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查三系统两对半：乙肝表面抗原阳性 乙肝表面抗体阴性 乙肝表面e抗原阳性 乙肝表面e抗体阴性 乙肝表面核心抗原阳性 乙肝表面核心抗体阳性HBV-DNA和DNA聚合酶检测：阳性提示体内有HBV复制，传染性强。四、体格检查（主要阳性体征） 体温39 脉搏87次每分 呼吸20次每分 血压128-80发育正常，营养差，表情痛苦，神清，精神欠佳。步入病室，问答切题，自动体位。乏力，黄染，厌食，恶心，呕吐。腹胀腹痛，B超检查显示腹水，脾大，门静脉增宽，肝脏弥漫性改变。五、目前主
6、要治疗及护理1.乙型肝炎常规隔离2.二级护理3.清淡饮食4给予“白蛋白，瑞干，七叶皂，拉米呋定，肝康片”等药物治疗5.维持内环境平衡稳定。日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名知识缺乏缺乏乙型肝炎的自我护理知识与缺乏正确的健康指导有关病人能够复述有关自我护理知识、病人能够实施部分自我护理计划1.评估病人的需要及缺乏那些子网护理方面的知识；2.根据病人的了解程度向病人讲述相关疾病的知识；3.发放宣传小手册。了解患者存在的健康保健缺陷及误区，做到健康教育的放矢。病人能够复述自我护理的知识并能够实施部分自我护理。武娇娇焦虑患者言行中透露出焦虑情绪与环境、医护人员不熟悉，对疾病愈
7、后不了解有关一内患者焦虑情绪得到缓解1.向患者介绍环境、设备以及主管护士和大夫、病友；2.向患者介绍治疗方案。让患者熟悉环境，了解治疗方案预后，做到心中有数。患者的焦虑情绪得到缓解武娇娇发热与体温过高有关半小时内发热得到缓解1.注意休息，加强营养，以清淡易消化饮食为主；2.保持空气新鲜，病室温度在18-22度，适度控制在50%-70%，3.给于物理降温温水擦浴等方法降温.患者发热症状得到缓解武娇娇低温测的体温低于正常范围。与代谢率增高有关病人的提问保持正常，病人无发冷感觉1.注意休息，加强营养，以清淡易消化饮食为主；2.给与保暖。向病人讲解摄取足够营养对满足机体基本需要，保持和恢复身体健康的重
8、要性。低症状缓解武娇娇六、护理计划单七、护理记录日起护理记录签名患者于9：30以“乙型肝炎” 收住入院，患者来时神志清醒，精神欠佳，皮肤巩膜黄染，四肢活动自如，步入病房，入院后给予乙型肝炎常规隔离，二级护理，遵医嘱给予抗乙型病毒保肝治疗。武娇娇告知患者明晨采集血、尿、便标本的方法和注意事项，并给予晚间护理。武娇娇患者主诉晚间休息好，持续睡眠6小时，给予晨间护理，嘱其开窗通风，保持病室空气流通。武娇娇向患者讲解相关疾病护理知识，消除患者对疾病产生的恐惧心理，指导患者正确饮食，易食肉类，蛋类，牛奶等含蛋白质食物。保证足够水分。武娇娇发热黄染有所好转，乏力症状减轻，无特殊不适，继续遵医嘱给予保肝抗病
9、毒对症支持治疗。武娇娇患者依病情好转出院。出院指导：1. 注意休息，保持乐观情绪；2. 清淡饮食，高蛋白质，高维生素丰富，以消化食物；3. 按时服药，定期复查；4. 如有病情反复，随时就诊。武娇娇八、出院指导病因诱因是原发性乙型肝炎时期遗留在病灶中的细菌重新生长、繁殖引起临床表现乏力症状明显，低温明显，消瘦明显，门静脉增宽明显、黄疸明显，脾大明显。主要治疗保肝抗病毒等对症支持治疗。用药指导遵医嘱用药。饮食指导清淡饮食，高蛋白质，高维生素丰富，保肝抗病毒等对症支持治疗。功能锻炼注意休息，劳逸结合。休闲指导戒烟戒酒疾病预防自我调节护理见习报告见习病种：传染病见习内容：一 传染病流行特点：1.流行性
10、：按传染病流行强度与广度可分为散发性发病，流行，大流行，暴发流行。2.季节性：不少流行病的发病有一定的季节性，主要由于气温的变换与媒介昆虫的繁殖或传播方式易于实现有关。4.外来性：有些传染病在国内或地区原不存在，可由国外或外地而来的外来人口或物品从外来地区进入。5.人群的分布性：有的传染病在人群中的分布可与年龄，性别，职业密切有关.二 传染病可分为三类1.甲类传染病：鼠疫和霍乱 2.乙类传染病：传染性非典型肺炎，艾滋病，病毒性肝炎，脊髓灰质炎，禽流感，狂犬病肺结核，百日咳，痢疾，伤寒，新生儿破伤风，梅毒，吸血虫等疾病 3.丙类传染病：流行性干感冒，流行性腮腺炎，急性出血性结膜炎，麻风等疾病。三
11、 传染病最常出现的热型：1.稽留热 2.间歇热 3.回归热 4.马鞍热四 病原体传播途径：1.乙肝的传播途径是血液，性，母婴垂直传播。2.乙脑的传播途径是夏季流行的虫媒急性传播，注射途径传播，母婴传播及其他传播途径如器官移植，人工授精等五 1.对重症肝炎的护理：对体温，脉搏，呼吸，血压等生命体重及肝性脑病早起的精神，神经症状，肝功能，肾功能以及尿相对密度及性状进行动态监控.2.准确记录每天的出入量3.为清肠道内积血，减少病人肠内血氨吸收，用弱酸溶液灌肠，严禁用碱性溶液灌肠。4.为减少肠道内细菌分解尿素产氨，应口服抗生素或甲硝锉抑制肠菌，保持大便通畅以及减少血氨及其他毒性物质的储积收获和体会： 经过几个月的见习让我对传染有了更深的了解，在这期间我学会了很多东西。比如说：传染病病人的排泄物必须经过消毒处理，还有传染病病人的隔离处理，传染病的传播途径，以及不小心受伤后的处理。 /
