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1、动脉穿刺及插管技术一、适应证动脉插管或动脉内留置导管适用于： 持续监测动脉压； 避免 频繁的动脉穿刺产生的不适感和损伤；可在稳定状态(steady state )下 采取动脉血样； 用吲哚靛蓝染料法测定心输出量； 若输液负荷过度可从 动脉迅速放血。使用持续动脉内插管术，术者避孕药须技术熟练；指导医师 必须熟悉导管和换能器装置的性能，排除气泡的方法，防止凝血和污染的措 施，并能准确地校正换能器系统以及避免人为的错误。二、动脉内压力监测的原理 在体循环血管阻力增加的休克病人，听诊或触仍测得的血压与动脉内直接测 得血压可用明显差异。动脉内的收缩压可以较用血压计测得的读数明显增高。 但体循环血管阻力正
2、常或降低的低血压病人，用这两种方法所测得的血压并 无差别。当袖套气囊放气时，在肱动脉上听到Korotkoff音可能系血流间断通过受 压血管而使血管壁产生震动所致。如无这一声音，则提示血流量不蹉中血 管壁本身已有病充不能传递声凌晨。低血压时动脉显收缩，舒张期血流变慢； 因而在血流开始流通时，随着气囊减压，血管内压力阶差减小。这样就没能血 流急速流过受阴部位所产生的间断性涡流，因而也就没有声音产生。血流收缩 增加了血管壁张力，这也可减少血管壁振动和声音的产生。应用油套测到的 较低的血压未必应付工表动脉内的低血压，不认识这一点就可能导致治疗上的 严重错误。凡需要静脉内滴注血管收缩药或扩张药以改善血流
3、动力学的病人都必须持续 监测动脉内压力。不仅如前所述，在低血压病人由血压计测得的血压可以明 显地低于动脉内血压，而且续动脉内血压监测也将使我们得以发现使用血管 收缩或扩张药后突然的血压变化。三、直接和间接测动脉压容易发生的误差（一） 0.77.7kPa（520mmHg 差异 直接测得的动脉压比间接法略高，相差0.77.7kPa是必然的，所以如此有几个原因。动脉压的脉冲波传 向外周，其波形发生明显的变化。压力波到达越迟，上升枝变得越陡，收缩压 愈高，而舒张压就愈低。 然而平均动脉压并无变化。 影响动脉波型的主要因 素有：压力波传向外周血管，其组成部分变形；构成压力波各成分的传 递的速率不一；脉搏
4、波的记录波或反射波各不同部分的放大或变形； 动脉弹性和内径方面的差异； 某 些动能 转变成静能； 发生在动脉导管和换能器连接管道之间的一些 变化。此外， 也可以是由于袖带的大小或放置不当而造成的差异。最 后还可因换能器定标或 零点调整不准确。若间接法测得的压力大于直接法， 这种现象多数由于仪器发生故障或 操作误 差。 动脉波形幅度降低提示管道有问题： 导管及换能器圆盖内 可能有凝血块 或动脉内导管和连接管道有机械性阻塞， 或导管的连接 部松动或脱开。若动 脉波形正常，则必须排除其他原因：如袖带大小 不适和放置方法有误， 没有 校正血压计和换能器， 能换器的零点调正 存在电学上的和机械性误差。（
5、二）2.74kPa（2030mmH）g 差异当袖带测压与动脉内测得的压力有2.74kPa差异时，前述原因均需考 虑。此外，在有严重血管收缩，如休克与低温的病人，听诊法可使压力读数偏 低。另一造成差 异的可能原因为袖带测压是反映每搏的血压改变， 而记录在 电子监测 仪上的数字则代表每 3 7 秒内压力的最高值。在患才闭塞性周围 血 管疾病者，从外周动脉，如桡动脉或足背动脉，记录到的压力可明显 地低 于用袖带在近心动脉所测的压力。(三)大于4kPa(30mmHg的差异如差异大于4kPa,最常见的原因是因导管系统共振引起收缩压过度上升。这现象较常出殃于心率快、压力的升 高率( dp/dt )迅速以及
6、导管的固有频率是低的。可以预料， 所用的连接管越 长和越富有弹性，导管的固有频率就越低，测量误差 也将越大。因此，选用 尽可能短而质硬的连接管能减少这种误差。若将仅有顶端开孔的导管插入血流 迅速的腔窄小动脉，则所测得的动 脉内压力可明显地高于袖带所测血压。导 管对向血流时， 动能被转变 为垫能，人为地提高了所测的血压。 遵从下列操 作能减少直接和间接法测压之间的差异。1、 测压系统调整零点和定标前换能器和放大器至少预热10 分钟。2、确定换能器的机械零点。3、排尽测压系统内的空气。4、检查各个连接部分，确保旋紧所有衔接处。5、用水银血压计或水柱测压仪定标，并调正测压系统电学零点。6、应用尽可能
7、短的无顺应性的硬质连接管，在导管与换能器之间避 免使用 多个三路开关7、避免从管道系统中抽取血标本 8、保持导管通畅，防止凝血块。9、连接导管要小心安放靠近病人，防止导管震动。10、病人体位变动后，如有必要，应重新校正机械和电的零点，并得 新定标。11、除定标外，切勿调整放大器。12、仪器每次移动后，至少必须重新校正电及机械零点和定标一次。四、应用多普勒仪进行血压监护 多普勒仪和袖带可用作无创伤性的血压测定。氢具有高频输出（10MHZ的多普勒换能器放置在腕部桡动脉表面，用一大小适当的袖套包绕上 臂。 向套内充气直至多普勒仪讯号消失， 然后缓慢放气直 到能再次听到血流 声为止，这即收缩压。讯号弯
8、化时即为舒张压。即 使是在低血压病人， 听不 到 Korotkoff 音和摸不到脉搏， 而多普勒仪 上的信号仍清晰可闻并能记录 下来。 但在低血压病人用这种方法很难 测到舒张压。虽然即使在低血压病人 用多普勒仪测得的桡动脉压与动 脉压内测压的结果基本相符， 但在应激反应 高亢的病人中， 外周血低 于主动脉压。因此无论是采用多普勒仪或桡动脉内 测压不一定反映主 动脉内压力， 可能需选用较为中心的动脉， 如股动脉或腋 动脉插管测 压；无创性多普勒仪宜用于那些仪器能可靠地反映动脉压力的患者五、插管部位 适合于插管和持续监测的动脉应具备以下几个特点： 血管内 径要足够大，能精确测量血压而不致发生导管堵
9、塞动脉或血栓形成；万一动 脉栓塞，仍有充分的侧枝循环；应在易于进行护理的部位；不应在易切生 污染的部位。桡动脉是最常用的插管部位，如插管前证实尺动脉的侧枝循环良好，此法安全 且无严重并发症。 插管的桡动脉血栓形成是常见的 （如下文 所述），但只要 有尺动脉侧枝循环，极少发生手部的缺血性损害。如能证明供应足部其他部位 的胫后动脉侧支循环良好， 选用足背动脉 并无明显危害。腋动脉是有丰富侧 支循环的大动脉， 即使有血栓形成， 不致产生严重后果。 然而，空气栓塞或 导管尖端血栓或引脑和手部的 缺血损害。股动脉是常用作监测血压的大动脉， 但有下肢闭过时性动 脉病变时，应避免使用。严重低血压病人，桡动脉
10、搏动消 失而股动脉 搏动仍能扪及小组时， 股动脉可能是惟一可行插管的动脉。 股动 脉内 压较之桡动脉能更好地反映主动脉内的压力。 因肱动脉插管可能引志 血 栓形成， 可产生明显的前臂及手部的缺血性损害， 因此不应常规使 用。六、动脉插管的并发症 动脉插管的主要并发症是由血栓或栓塞引起的缺血和坏 死。 无论休息 或活动时患肢疼痛、苍白、 感觉异常表明肢体缺血。坏死的特 征为明 显的组织死亡。 阻塞部位以远区域究间是出现缺知还是坏死， 这取决 于侧支循环以及再通率。其他并发症包括出血、感染、血管迷走神经 性昏厥、 动脉瘤和动静脉瘘。现将动脉插管的共同并发症评述于后。(一) 血栓形成( thromb
11、osis )导管留置时间越长，血栓形成发生率 越高。 桡动脉插管留置超过 48 小时，血栓形成发病北明显增高。但也有报告在股动脉留置一薄壁长导管 14 天之久并未出现血栓形成的 并发症。 对动脉腔直径而言，导管越粗，血栓形成的发生率越高。宁中能与下列两种因 素有关：一是导管越粗越易损伤血管内膜；二是较 粗的导管插入较小血管内， 占据大部分血管腔而阻断血流。一根 18 号导管插入小的血管内，可能占据了 管腔的大部分；而 20 号导管插 入较粗的血管，或许仅占管腔的 15%-20%因而 用 20 号导管作桡动 脉插管，血栓形成的发病率最低。据报道，不论用 18 号或 20号导管，动脉波衰减度两者并
12、无差别。但 就导管 可能发生功能障碍的原因而言，较粗的导管总是因血栓形成，较细的导管则为 扭曲。 所用导管的外形及其制作材料也影响血栓形成 的发生率。管尖段逐步 弯细的导管较外径一致者更易引起血栓形成；聚四氟乙烯的导管血栓形成发生 率最低。即使在桡动脉内不留置导 管，反复动脉穿刺也易产生血栓形成， 如 反复穿刺后又在桡动脉内留 置导管就更增加血栓形成的发生率。低血压、低心 输出量、应用血管 加压药、周围动脉硬化性闭塞性疾病、糖尿病、雷诺病、低 温、自家 免疫性疾病伴有血管炎或为控制拔除导管后的出血而长时间过度压迫 动脉，都容易形成血栓及缺血后遗症，严重者可致远端肢痛，甚至 坏死。 间断冲洗导管
13、会增高血栓形成的发生率， 故应采用持续冲洗装置以保 证上导 管通畅和防止血栓形成， 减少栓塞的发病率。 现有数种持续冲 洗装置，当其加压至 40kPa（300mmHg 时，每小时的灌注量为 3.0ml。 启开活塞可提供每秒 1.5ml 的冲洗液。关闭活塞， 灌流系统内的阻力 增高，以至于核系统内的压力与导管尖端的压力相差不超过2%。但空气极易通过灌注系统， 故在加压前必须驱尽气囊中的空气。 冲洗液 中必须 加入肝素，浓度以 2U/ml 为宜。打开灌注器活塞，然后迅速 关闭，若在动脉 波中可出现一个方形波， 说明冲洗装置中有无血凝块 及气泡存在。如有血凝 块、 气泡或是接头处松动，方形动脉波形将
14、明 显衰减。（二）栓塞（embolism）栓子可来自围绕在导管尖端的小血块、气泡或 混入测压系统内的颗粒状物质。 手法间断冲洗导管者， 栓子较为多 见。如需 这样做， 应先经三通开关从导管内抽出数毫升血液，在冲洗 前清除灌注装置 内的空气或凝血块， 用持续灌注代替间断冲洗可减少 栓过时的发生（三）出血 若动脉与换能器之间的连接松脱，如不及时发现可导 致快速失血。 应有抗凝剂或疾病所致的出血性素质， 均增加穿刺部位 出血的 发生率。如果导管的穿刺针比导管粗， 则可发生导管周围出血， 或拔除导管 后出血。高血压病，尤其是动脉收缩压微分（ dp/dt ）升 高者，出血的机会 增多。拔除动脉内导管后发
15、生血肿是常见的，去除 导管后，12天就可消失， 但也可持续 710 天。局部压迫 10 分钟 能减少血肿的发生率，减小血肿的大 小。（四）感染 与导管有关的感染，最明显的因素是导管在血管内留 置的时间。多数感染见于导管留置 72 小时以上时。切开插管较经皮 穿刺插管 感染的发生率为高。 还有其他与导管有关的引起感染的危险 因素，详见第十五）血管迷走神经反应 动脉穿刺时可发生低血压及心动过缓， 阿托品能迅 速使其逆转。七、动脉插管术（一） 桡 动脉1、解剖：桡动脉是肱动脉的一个分支，向下延伸至前臂桡侧前方， 在那里发 出一个分支至掌部。然后，刚好在桡骨远端以远，行走于外 展拇长肌腱的深部。 由此
16、经解剖上的鼻烟窝底部进入手背部。 在腕部， 桡屈腕肌腱和桡骨下之间 的纵沟中， 可摸到桡动脉搏动。 尺动脉是肱 动脉的另一重要分支， 于前臂 右侧向下延伸至腕部， 由尺屈腕肌腱覆 盖。在腕部，尺动脉刚好在该肌腱外 侧能被触及。掌浅弓是由尺动脉进入手部所形成；掌深弓及背弓均由桡动脉延 伸而来。 Mozersky 等 应用多普勒血流探头对 140 只手进行了研究，发现掌 浅弓主要由尺动 脉供给者占 88%，其余 12%仅有较差的侧支循环或因掌弓不 全而无侧 支循环存在。2、检查尺动脉侧支循环的方法：因桡动脉插管常并发桡动脉血栓形 成，遇有 这种情况， 手的继续存活则取决于来自尺动脉的掌浅弓侧支 血流。若侧支循 环不足或没有， 桡动脉血栓形成后就将产生手部缺血 性损害。因此， 在桡动 脉插管前须先证实有侧支血流，现介绍四种确 定有侧支循环的
