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1、LC057：麻醉科术前访视、病情评估和知情告知制度一、目的本制度旨在规范麻醉医师麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字的内容。确保麻醉医师按统一规定进行麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字。二、工作规范（一）麻醉医师到病房查阅病历，访视患者，核对患者姓名、年龄、住院号等患者基本信息。（二）复习病历，着重了解患者现病史、个人史、既往史、手术麻醉史和治疗用药史。了解患者的心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能状态。对各种实验室检查、辅助检查结果进行仔细复习。（三）对与麻醉实施密切相关的器官和系统进行重点复查。1. 呼吸系统：参阅胸部影像学资料等判断患者是否存在呼吸道异常及胸部病变。2. 心血管系统：对患者目前心功
2、能情况做出评估。3. 脊柱：对拟进行椎管内麻醉的患者，应明确脊柱有无病变、畸形、外伤及手术史，穿刺点临近组织有无感染，是否存在出血性疾病或正在接受抗凝治疗。复习脊柱影像学资料等，了解脊柱的活动情况。对有脊椎疾患（如：椎体骨折、椎间盘突出等）或不明原因的腰、腿疼及正在接受抗凝治疗的患者，原则上禁用椎管内麻醉。4. 气管插管条件评估： 术前应对所有患者气管插管条件进行全面的评估，包括张口度、 Mallampatti分级、颈部活动度、甲颏距离等，并注意有无小下颌、牙齿松动、义齿、牙齿美容。了解是否存在困难插管史等。5. 体表血管：观察颈外静脉及外周静脉，估计有无穿刺困难。如需行桡动脉置管直接测压者，
3、需做 Allen 试验。（四）了解手术情况：访视时需向手术医师了解手术情况，包括体位、手术范围、难易程度，以及是否需要特殊的麻醉技术（如低温、控制性降压等）。（五）病情评估分级：根据麻醉前访视结果，将病史、体格检查和实验室检查资料，结合手术具体情况进行综合分析，对患者的全身情况及麻醉耐受力做出较全面的评估，确定患者的ASA 分级，决定是否还需要做进一步的检查，是否需要请专科医师会诊。（六）对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。（七）术前谈话和签署麻醉
4、知情同意书1. 麻醉医师进行术前访视时，应根据病情和手术情况，将麻醉方式和过程告知患者/ 授权委托人 /监护人，告知可能发生的危险、并发症或副作用，并签署麻醉知情同意书。2. 在实施麻醉或给药前必须取得有效的知情同意书。签署麻醉知情同意书时应获得麻醉医师根据病情需要使用自费药物、是否使用术后镇痛泵的权力。3. 签署麻醉知情同意书应获得在危机意外情况下，麻醉医师可以根据病情实施紧急抢救工作的权力。（八）麻醉前准备事项的告知及解释向患者告知及解释麻醉前准备和注意事项，包括禁食、禁水时间，治疗药物的服用时间，对活动义齿、配饰物等处理方法。（九）按规定书写麻醉术前访视记录、手术风险评估表等病历内容。三、麻醉科、医务科对本制度落实情况进行督查。督查情况纳入科室综合目标考核和个人年终考核。
