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1、基本信息ID号： 病历号:姓名： 性别 出生日期： 民族：身高： cm体重： Kg入院血压：/ mmHg入院心率：bpm出生地：省（区、市）市 职业：身份证号:联系人姓名：关系： 家庭住址：联系电话:发病时间： 年_月_日时_分 入院时间： _月_日_时_分手术时间 _月 _日_时分出院时间：_月 _日入院症状持续剧烈胸痛 | 1、无2、10分钟以下3、10分钟以上4、30分钟以上5、60分钟以上心源性休克 口 1、是2、否心律失常L1、是2、否其他（请简要描述）：临床诊断| |不稳定型心绞痛| |非ST段抬高心肌梗死 _ ST段抬高性心肌梗死其他主要诊断：| |糖尿病 | |高血压|_高脂血
2、症| |肾功能不全既往史 | |陈旧性心肌梗死| | PCI术后| | CABG术后| |是否复查CAG （上次CAG寸间年月）1CAD家族史（1、早发2、一般）1丨吸烟（支/日戒烟年）|_短暂性脑缺血发作|脑梗死|_脑出血|_外周血管疾病|肿瘤|_消化性溃疡其他重要病史：心功能不全 NYH 级或Killip 级血常规（术前）99、.WBC:X 10/L Hb:g/L PLT:X 10/L 红细胞压积（HCT）: 参考值生化检查（术前）1) TC:mmol/L HDL-C:mmol/L LDL-C:mmol/L TG:mmol/L参考值2) Cr:umol/L BUN:mmol/L NT-pr
3、oBNP:pg/mleGFR:参考值3 ）空腹血糖mmol/L餐后2h 血糖： mmol/L HbA1C:% hsCRP:mg/L参考值4) cTNI:n g/ml CK:U/LCK-MB:1U/L参考值5) ALT：U/L AST:U/LTBIL:imol/L ALP:U/L参考值：心电图：心脏超声检查|术前I |术后LVEF(%):LVEDD(mm):室壁瘤：否是真性假性| .冠脉造影结果1左主干 丨单支o双支1三支病变干预部位1:置入支架，名称个数：干预部位2:置入支架，名称个数：干预部位3:置入支架，名称个数：院内随访手术医生：手术日期：主管医生：主要心血管不良事件 (MACE匚|否是
4、急诊重建术：匚| CABG匚|再次PCI脑血管事件:|出血缺血|死亡支架内血栓：否是心绞痛复发:否 是急性心肌梗死：L否 L是心力衰竭：否是死亡：|否|是其他不良事件肌痛|否|是无力匚|否匚1是肌肉痉挛否匚1是如出现严重不良事件请填写严重不良事件记录表出院带药:名称剂量用法名称剂量用法阿司匹林ACEI/ARB氯吡格雷阿托伐他汀替格瑞洛其他B-受体阻滞 剂CCB如出现上述症状,CK:U/L CK-MB:U/L时间：|术后入院小时出院1个月随访记录随访日期:术后时间:随访方式：电话 l_I门诊 I造影血压 / mmHg心率心律I |窦性I |房颤吸烟情况：_无|已戒 |_吸烟主要心血管不良事件 (
5、MAC疋|否匚|急诊重建术：LCABG |再次PCI脑血管事件:I I出血|缺血死亡支架内血栓：L_l否 _是心绞痛复发:因心血管事件住院:急性心肌梗死:心力衰竭：匚否|是死亡：|否其他不良事件肌痛|否否是肌肉痉挛I I否 I I是如出现上述症状,CK:U/L CK-MB:U/L不良事件出现时间:术后小时 如出现严重不良事件请填写严重不良事件上报表生化检查:TC:mmol/LHDL-C:mmol/L LDL-C:mmol/LTG:mmol/LCr:umol/LBUN:mmol/L eGFR:空腹血糖：mmol/L HbA1C:CK:U/L CK-MB:U/L hsCRP:mg/LALT:U/L
6、 AST:U/L TBIL:gol/L ALP:U/L药物处方:阿司匹林|是剂量mg/ 日；否，原因氯吡格雷|_是剂量 mg/日； |否，原因阿托伐他汀名称:，剂量 mg/日;匚否，原因ACEI/ARB是，名称，剂量 mg/日;否,原因3受体阻滞剂是，名称，剂量 mg/日;否,原因CCB是，名称，剂量 mg/日;否,原因其他药物:预约随访时间:出院3个月随访记录随访日期:术后时间:随访方式：匚|电话或信访厂门诊|造影血压 / mmHg心率次/分 心律|房颤吸烟情况：无|已戒|吸烟主要心血管不良事件 (MACE |否匚|急诊重建术：L_l CABG |再次PCI脑血管事件:I I出血支架内血栓：
7、否是心绞痛复发:因心血管事件住院:急性心肌梗死:否匚是心力衰竭：否死亡：|否其他不良事件肌痛|否无力U肌肉痉挛I I否 I |是如出现上述症状,CK:U/L CK-MB:U/L不良事件出现时间:术后小时 如出现严重不良事件请填写严重不良事件记录表生化检查:1)TC:mmol/LHDL-C:mmol/L LDL-C:mmol/L TG:mmol/L2)Cr:umol/LBUN:mmol/L eGFR:3 )空腹血糖： mmol/L HbAIC:%4)CK:U/LCK-MB:U/L hsCRP:mg/L5)ALTU/LAST:U/L TBIL:(mol/L ALP:U/L心脏超声(心梗患者)LVE
8、F(%): (mm):药物处方：阿司匹林氯吡格雷 阿托伐他汀|是剂量|是剂量|是名称：mg/mg/日匚否，原因 日;否，原因日；1|否，原因，剂量mg/ACEI/ARB|是，名称，剂量mg/日；|否，原因3受体阻滞剂|是，名称，剂量mg/日；|否，原因CCB是，名称，剂量mg/日；否，原因其他药物：预约随访时间:严重不良事件有 无药物临床试验批件号：严重不良事件（Severe Adverse Event）记录表报告类型首次报告随访报告 总结报告报告时间：年 月曰医疗机构及专业名称电话申报单位名称电话试验用药物名称中文名称：英文名称：药物类型中药化学药新生物制品放射性药 进口药其它临床研究分期药代动力学生物等效性试验安全性评价剂型：受试者情况姓名：性别：民族：出生年月：疾病诊断SAE情况导致住院延长住院时间伤残功能障碍导致先天畸形危及生命或死亡其它SAE发生时间年月日SAE反应严重程度：轻度中度重度对试验用药米取措施继续用药减少剂量药物暂停后又恢复停用药物SAE转归症状消失（后遗症有 无） 症状持续死亡（死亡时间：年月日）SAE与试验药的关系肯定有关 可能有关 可能无关无关 无法判定SAE报道情况国内：有无 不详 国外：有 无 不详SAE发生及处理的详细情况：报告单位名称：报告人职务/职称：报告人签名：药物编号:研究医师（签名）：日期：201 年月口日门诊化验单粘贴处
