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1、手术室感控分级管理制度手术室感控小组组长：副组长：感控医生：感控护士：组员：（一）组长副组长职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院 感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有 效防治措施，降低本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按 相关规定及时上报院感办。4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行 趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查，发现法定传染 病，应按传染病防治法的规定报告。5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合
2、理使用抗感染药物，提高标本送检率。6、督促本科室预防、控制医院感染知识的学习。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、 消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人 防护。8、做好科内人员、手术医生、手术患者及保洁的卫生 学管理。（二）感控医生职责1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习 医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人 员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病 例。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病 例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医 院感染暴发和流行苗
3、头时，立即通知科主任和院感办，积极 采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技 术的应用，认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标 本送检率。（三）感控护士职责1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、 督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操 作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时 通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和 送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指 导护士抗菌药物的正确配制。4、
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次 性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收 集、转运情况，完善各种登记记录。5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内 护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）组员职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手） 技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全经济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例， 及时送县疾控中心病原学检验，查找感染源、感染途径，积 极协助院感办控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报 医院感染病历报告卡；发现有医院感染流行趋势时，及时报 告院感办，并积极协助调查，
5、发现法定传染病，应按传染 病防治法的规定报告。4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相 关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防 锐器伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及 损伤。手术室感控监测及报告管理制度一)消毒灭菌效果监测制度1. 保证医疗器械的消毒灭菌效果。2 监测范围:正在使用中的消毒、灭菌剂及物品 (1)生物监测:目的:监测消毒、灭菌后效果 方法:使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次 使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。合格指标：消毒剂细菌含量必须100cfu/ml,不得检出致病微生物。消毒物品不得检
6、出致病微生物。 灭菌剂不得检出任何微生物。(2)化学监测 科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测,由专人测试浓 度、登记,护士长监督执行。3、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔 镜等)、活检钳和灭菌物品:必须每月进行监测,不得检出任 何微生物。二)环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括:空气、物体表面、医护人员 手监测。1. 每月对科室空气(手术间 无菌间 一次性物品间 内走廊) 物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测一次。2. 当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时,及 时进行监测。3. 监测方法参见医院消毒卫生标准(GB15980-1995)本科室手术室为非层流手术
7、室，为普通手术室执行II 类环境标准：空气 W200cfu/m3物体表面W5cfu/cm2医护人员手W10 cfu/cm2外科手消毒W5cfu/cm2且不得检出致病性微生物。手术感控报告管理制度为了更加做好医院感染的管理监测工作，如实反映科室 医院感染率，减少漏报率 ,及时发现感染的流行及暴发，按 照医院感染管理办法的规定，根据我们的实际情况，特 制订科室感控报告制度如下：1、医院感染登记表，必须由科主任督促，并经过主治医 生负责把关，由本科护士长上报。2、发现医院感染散发病例时要填写医院感染登记表，并于 24 小时内上报医院感染科。3、如果同一病区同时出现两例及两例以上同种类型医院 感染病例
8、，请立即电话报告医院感染科，并及时填写医 院感染登记表。4、如医院感染病例是在前科室感染，转科以后发病，应 由转科后所在科室填报。5、各科室由专人负责填写病区院内感染统计表，登 记资料由病区保存、备查，每月月底前由病区医院感染监控 员统计上报院感办。手卫生与监督管理制度 一、医护人员熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的 知识与技能。二、科室应配备合格的洗手与卫生手消毒设施。1、设置流动水洗手；2、配备非手触式水龙头；3、使用洗手液洗手，盛放洗手液的容器为一次性使用；4、配备干手物品或设施，避免二次污染；5、应配备合格的速干手消毒剂，开启使用时注明时间 并在有效期内使用。三、配备合格的外科手消
9、毒设施1、配置洗手池，感应式水龙头开关，洗手池应每天清 洁与消毒。2、配备指甲剪，用后悬挂于墙上，指甲剪每日清洁与 消毒。3、配备感应式出液分配器，洗手液、手消毒剂采用一 次性包装并在有效期内使用。4、配备干手物品，使用灭菌小毛巾，一人一用一灭菌， 并将容器一用一灭菌。5、配备计时装置。四、科室医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格 掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。五、手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项。六、科室每月对医务人员手进行消毒效果的监测。七、每年至少 2 次开展一次手卫生科室人员全员培训，有 签名、课件、试卷、效果评价。八、科室每月对医务人员手卫
10、生及设备进行监督检查，有 记录（包括洗手池和水龙头的清洁、洗手和干手设备 的完好性，手卫生正确性、知识的知晓率，手卫生依 从性，手卫生用品领用量及原始出库单）。每季度总 结、分析，对存在不足提出改进措施，提高手卫生依 从性。九、手消毒效果应达要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应W10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应=5cfu/cm2。手术室隔离制度为了明确手术中的无菌操作原则、手术隔离原则，为手 术室护士在护理操作过程中提供统一规范的指导建议，防止 或减少手术部位的病原菌微生物的感染，播散以及肿瘤的转 移和种植，为患者提供更加安全、可靠的手术保障。特制订 如下手术隔离制度：适用于
11、所有有创操作的全过程，适用于恶性肿瘤手术的全 过程。手术隔离措施1. 建立隔离区域，明确有瘤、污染、感染、种植概念;在 无菌区域建立明确隔离区域;隔离器械、敷料放置在隔离区 域分清使用、不得混淆。2. 被污染的器械、敷料应放在隔离区域内,注意避免污染 其他物品,禁止再使用于正常组织3. 切除部位断端应用纱布垫保护,避免污染周围4. 术中吸引应保持通畅,随时吸除外流内容物,吸引器头 不可污染其他部位,根据需要及时更换吸引器头5. 洗手护士的手不得直接接触污染隔离“源”（隔离器械、 隔离区域、隔离组织）6. 预防切口种植或污染的措施即取出标本 （建议用标本袋 , 防止标本与切切口接触,取下的标本放
12、入专用容器）手术室环境卫生清洁管理制度一、手术室卫生工作均应采用湿式清扫。清洁人员根据 暴露风险选择个人防护用品。二、根据环境感染的危险度和污染的病原体选取使用合 法、有效的不同的消毒剂。二、手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器 械车、手术床、高频电刀等表面 1次，术毕用含氯消毒液再 彻底擦拭 1 次，并清除污液、敷料和杂物，然后用含氯消毒 液清洁地面。三、每日用含氯消毒液（含氯消毒片配置，含有效氯 1000mg/L）清洁限制区走廊2次。四、每日用消毒液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜，每天更 换外出服各 1 次。五、每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行 大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其
13、他物品表面。六、接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。接送 病人的平车每日擦拭消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清 洁，一人一换。七、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦 拭干净方可入内。八、若为洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速 运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。1、每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空 调管道系统，定期更换过滤器。2、每日手术前净化系统提前 30 分钟开机。长时间不用 的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前 3小时开机。3、严格洁、污流线，避免交叉感染。九、特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒 处理。十 、 手术室工作区域采用湿式
14、打扫，每 24h 清洁消毒 一次，每周末彻底清洁，包括所有辅助用房。手术间内物表、 设备仪器、地面在每天手术前后用消毒液、清水各擦拭一次。每日公用地区（过道、洗手间）拖擦二遍。并做好清洁消毒 登记。十一、手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一 旦表面有可见污染物（血液、体液、分泌物等）应立即进行 清洁、消毒处理。当天手术完毕后，应对手术间及时进行终 末清洁消毒处理并做好登记工作。十二、划定手术区域责任人，由手术室护士担任，随机 检查该区域的清洁质量,在术后规范化整理表格上填写检查 结果。十三、每天值班护士负责检查空气消毒机的运转情况， 如有异常及时进行调整，保证正常运转，并做好登记。手术室
15、诊疗器械/物品清洗消毒灭菌制度1、每天手术开始前、结束后彻底清洁手术部地面，每 台手术结束后及时清洁手术间。手术间地面：无明显污染时， 含氯消毒液擦拭（500 mg/L）即可；被血液、体液或组织污 染时，应立即将污染物清除以后用含氯消毒液（ 5 0 0 mg/L） 擦拭。2、术前做好手术间清洁卫生工作。3、手术未结束，护士不得整理物品；病人未离开，卫 生员不得清洁手术间。4、手术床单位处理：立即拆除床单、被套等织物，置 于黄色垃圾袋内，通过污物走廊或采取隔离措施转移，运出 手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，含氯消毒液擦拭（500 mg/L）即可；被血液、体液污染时，应先将污染物清 除以后用含氯消毒液擦拭（500 mg/L）。5、手术间每周大扫除1 次，包括门、无影灯、手术床 壁橱、吊塔、地面、仪器等并登记。7、仪器表面：如麻醉机机、监护仪、增压泵、输液泵、 微量注射泵、吸引器、电刀、喉镜等，尤其是频繁接触的仪 器表面如按钮、操作面板等，应用75%乙醇擦拭或按照仪器 使用说明要求进行保洁、消毒处理。8、常用诊疗用品：如听诊器、止血带等，没有明确污 染时，含氯消毒液擦拭（500 mg/
