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1、2022剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的安全性研究进展（全文）摘要妊娠合并子宫肌瘤孕妇的剖宫产率高达50%。为避免严重产后出血、弥漫 性血管内凝血和子宫切除术等,传统上并不主张在剖宫产术时行子宫肌瘤 剔除术。但近些年不断有研究表明,剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术并不 增加产后出血和其他术后并发症的风险，对于有指征的子宫肌瘤孕妇,由 经验丰富的医师行剖宫产+子宫肌瘤剔除术是安全可行的。目前，对于不 同特征的子宫肌瘤，剖宫产术时是否剔除尚无统一标准。子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的良性肿瘤,也是影响女性生殖健康的常见 病和多发病,35岁时发病率为40%60% , 50岁时发病率为70%80%1-2L随着女
2、性生育年龄的推迟、超声技术的发展以及我国计划生育政 策的调整，合并子宫肌瘤的妊娠妇女数呈上升趋势。子宫肌瘤在妊娠期的 发生率为1.6%10.7% 2-3,而妊娠合并子宫肌瘤孕妇的剖宫产率高达 50% 4 ；剖宫产术中对子宫肌瘤的处理一直是个难题。传统上出于对严 重产后出血和潜在的切除子宫的担忧，并不主张剖宫产术同时行子宫肌瘤 剔除术。但如果不剔除肌瘤，其引起的并发症和对再次妊娠的影响将导致 二次手术的可能。近些年很多研究认为，对于特定的子宫肌瘤孕妇，由经 验丰富的妇产科医师在剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的；这不 仅避免了子宫肌瘤对再次妊娠的影响，而且避免了再次麻醉和手术的可能 性，并意
3、味着降低了成本。目前，在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术依然 子宫肌瘤孕妇,至今仍是仁者见仁、智者见智，也无明确的指南表明哪些 肌瘤适合在剖宫产术时剔除且不弓I起围手术期并发症的发生。剖宫产术同 时行子宫肌瘤剔除术可能是一种安全可行的手术，但其长期影响仍未确定, 未来前置胎盘和胎盘植入的发生率尚未知。目前，很少有关于非妊娠妇女 行子宫肌瘤剔除术与孕妇剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术的对照研究，也很 少有关于剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术后的长期结局如肌瘤复发、粘连 形成甚至子宫切除术的研究，未来仍需要更多关于子宫肌瘤剔除术最佳手 术时机的研究。是有争议的,因为缺乏统一的认识。本文就剖宫产术同时行子宫肌瘤剔
4、除 术的安全性及其相关研究进展进行综述。、剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的安全性Dedes等5 通过对114例单纯行剖宫产术孕妇（为妊娠合并子宫肌瘤） 与48例剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术者（也为妊娠合并子宫肌瘤）进行 研究，发现两者之间的失血量、血红蛋白下降水平、手术时间和宫缩剂额 外使用并无差异。同样，Senturk等6 的回顾性研究通过对212例在 剖宫产术时行肌瘤剔除术孕妇与149例单纯行剖宫产术者的血红蛋白下 降水平、并发症发生率、输血率和手术时间进行比较发现，剖宫产术时行 子宫肌瘤剔除术组的手术时间较长，而两组之间的血红蛋白下降水平、并 发症（器官损伤、出血、子宫收缩乏力）发生率及输血
5、次数相似。Sakinci 等7 通过对83例剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术孕妇（妊娠合并子宫肌 瘤）与80例单纯行剖宫产术者（无子宫肌瘤）进行研究,发现两组之间 的术前、术后血红蛋白含量和输血率无明显差异，剖宫产术时行子宫肌瘤 剔除术组的手术时间和住院时间明显增加。因此，对于无其他危险因素的 特定子宫肌瘤孕妇,由经验丰富的产科医师在剖宫产术时行子宫肌瘤剔除 术并不增加并发症的发生率，可能是一种安全的手术。然而，在剖宫产术 时是否可常规行子宫肌瘤剔除术,仍需要更多的大样本量多中心前瞻性研 究来探讨。1项包含了 3900例孕妇、19项研究的荟萃分析（Meta分析）中，有2301 例在剖宫产术时行子宫肌
6、瘤剔除术、1599例仅行剖宫产术;与单纯剖宫 产组相比，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术组的手术时间延长均数差(mean difference , MD ) =13.87min , 95%CI 为 4.7822.95min , 血红蛋白轻度下降MD=0.0025g/L (即0.25mg/dl ) , 95%CI为 0.00060.0045g/L ,术后住院时间延长(MD=0.35d , 95%CI 为 0.250.46d ),但临床意义不大；而且，出血、输血和术后发热的发生率 在两组之间并无显著差异。对于孤立的子宫肌瘤，剖宫产术时可考虑剔除, 但这也需要随机对照试验来验证8 而1项系统评价包含了 1
7、7项研究、6545例孕妇,其中有4702例在剖宫 产术时行子宫肌瘤剔除术、1843例仅行剖宫产术；与单纯剖宫产组相比， 剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术组血红蛋白明显下降(MD=2.7g/L,95%CI 为 0.84.5g/L , P=0.005 ),输血率明显增加(RR=1.45 , 95%CI 为 1.05-1.99 , P=0.020 ),手术时间明显增加(MD=14.77min , 95%CI 为 6.91 22.64min ,P=0.002 ),住院时间明显增加(MD=0.36d ,95%CI 为 0.190.53d , P0.01 );而两组之间发热(RR=1.17 , 95%CI 为
8、0.83-1.65 ,P=0.360 出皿 RR=1.16 ,95%CI 为 0.86-1.56 ,P=0320 ) 的发生率并无显著差异。据此，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术与手术时间 延长、住院时间延长、失血量增加相关，尤其是剔除多发肌瘤和较大的肌 瘤，但这些的临床意义不大9L因此，在具备适当的止血技术的医院和 三级医院中，有经验的医师应优先选择剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术, 而不是单纯行剖宫产术。另有1项包含了 23项研究、8016例孕妇的Meta分析中，有3955例在 剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术、4061例仅行剖宫产术;与单纯剖宫产组 相比，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术组血红蛋白下降更多(M
9、D=2.0g/L , 95%CI 为 0.63.5g/L , P=0.007 ),出血发生率更高(OR=1.46,95%CI 为 1.06-2.01 , P=0.020 ),估计失血量更大(MD=45.54 ml , 95%CI 为 2.6888.41ml , P=0.040 ),输血率更高(OR=1.47 , 95%CI 为 1.09-1.99 , P=0.010 ),手术时间更长(MD=10.40min , 95%CI 为 8.5412.25min , P0.01 ),术后住院时间更长(MD=0.18d , 95%CI 为0.120.24d , P0.01),但两组之间的术后发热率无明显差
10、异10 1 出血是剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术不容忽视的危险因素,但通过适当的 止血技术和由经验丰富的医师操作，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术对于特 定的子宫肌瘤孕妇可能是安全、可行的，无论肌瘤的大小、位置(除非位 于宫角部或靠近大血管X近年来，越来越多的研究发现，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术使得估计失 血量增加、血红蛋白下降明显、手术时间和住院时间延长，甚至少数研究 发现剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术使得出血和输血的发生率增高。但研究 者们认为，对于特定的子宫肌瘤孕妇，由经验丰富的医师在剖宫产术时行 子宫肌瘤剔除术是安全、可行的，甚至不考虑肌瘤的大小、数量、位置和 类型如何。但笔者认为,在剖宫产术时常规
11、行子宫肌瘤剔除术,仍需要考 虑子宫肌瘤的不同特征,如何根据其具体特征以决定剖宫产术时是否剔除 肌瘤，目前并无指南或共识，仍是需要研究的重点。二、剖宫产术时剔除不同特征子宫肌瘤的相关问题自1999年以来，研究者提出剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术并不显著影响 母亲围手术期并发症的发生率11 。尽管很多研究显示，与剖宫产术时 行子宫肌瘤剔除术相关的并发症发生风险很小，但仍有以下重要问题并未 得到完满解答。1. 剔除多发肌瘤是否增加围手术期并发症的风险？Dedes等5 通过单变量亚组分析发现，在合并多发子宫肌瘤的孕妇中， 与单纯剖宫产术相比，剖宫产术时剔除多发肌瘤与失血量增加、手术时间 延长相关。Meta
12、分析发现,尽管在剖宫产术中剔除多发肌瘤与术中出血 增加、手术时间延长相关，但只要采取适当的止血措施，剖宫产术中同时 剔除多发肌瘤是可顺利进行的10 。根据目前有限的研究，在剖宫产术 中剔除多发肌瘤可能是安全可行的，但有关肌瘤数目的界值仍不确定。2. 子宫肌瘤的大小是否改变围手术期并发症的风险？Kwon等12 认为，与剖宫产术中剔除最大径5cm的肌瘤相比，剔 除 5cm的肌瘤并未增加不良并发症（血红蛋白下降、手术时间、住院时 间、产后发热、输血）的风险。Kaymak等13 也报道了对于最大径36、6cm的子宫肌瘤,在剖宫产术中剔除肌瘤与单纯行剖宫产术 有相似的产后出血率。而Dedes等5 发现，
13、肌瘤最大径z5cm与估 计失血量Z500ml相关，是失血量增加的相关危险因素；Zhao等14 也认为，肌瘤最大径5cm是产后出血1000ml的高危因素。Sakinci等7的研究发现，肌瘤大小与分娩孕周呈显著负相关，而与住院时间呈 显著正相关。Meta分析中，肌瘤最大径27cm与术中出血增加、手术时 间延长相关10 L Senturk等6 则认为,对于最大径z5cm的子宫肌 瘤，剖宫产术中剔除肌瘤组较未剔除肌瘤组的手术时间显著延长，但并发 症发生率、输血需求和血红蛋白下降水平并无差异。较大肌瘤的出血风险 可能是因为子宫肌瘤影响子宫收缩，从而导致子宫收缩障碍、宫缩乏力和 产后出血15-16 L尽管
14、剖宫产术时子宫肌瘤的大小决定是否行子宫肌瘤 剔除术，有关不同大小的子宫肌瘤在剖宫产术中被剔除后对围手术期并发 症的影响，其界值因研究不同而异。3.子宫肌瘤的位置和类型是否改变围手术期并发症的风险？SpariC等17 研究53例合并子宫前壁下段肌瘤的剖宫产术孕妇，其中 36例在剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术、17例单纯行剖宫产术;在剖宫产 术时行子宫肌瘤剔除术组中，术中出血发生更频繁；然而，两组之间术中 输血量并无差异，住院时间也相似。因此，剖宫产术时剔除单发的子宫前 壁下段肌瘤不增加围手术期并发症风险,因而是安全的。Dedes等5 发现，与单纯剖宫产术相比，剖宫产术中剔除带蒂或浆膜 下肌瘤使手术时
15、间延长，而估计失血量、血红蛋白下降水平、宫缩剂额外 使用并无显著差异，剖宫产术中剔除肌壁间或黏膜下肌瘤并未明显改变估 计失血量、血红蛋白下降水平、手术时间、宫缩剂的额外使用。Huang 等10 认为，剖宫产术中剔除肌壁间肌瘤与术中出血增加、手术时间延 长相关。而Zhao等14 认为，子宫肌瘤的位置和类型对产后出血Z 1000ml的影响不大。对于不同位置和类型的子宫肌瘤,剖宫产术中是否 同时剔除，目前不同研究还无一致的结论，未来仍需要进一步的研究。文献表明，为避免更多的手术并发症，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术应避免在多发肌瘤、肌壁间肌瘤、宫底肌瘤、宫角肌瘤、子宫后壁肌瘤的孕妇 中进行。但是，若影响
16、胎儿安全取出或子宫下段切开或缝合的肌瘤，或是 引起子宫扭转的肌瘤，应在剖宫产术时予以剔除。在合并前壁肌瘤、浆膜 下肌瘤或带蒂肌瘤的孕妇中，剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术是安全的18 -21 1但是，对于不同特征的子宫肌瘤，剖宫产术时如何根据其具体特征 选择是否同时剔除，目前仍无共识。三、剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的优劣性因为妊娠期间子宫的生长速度比肌瘤要快（子宫体积增长约1000倍、 重量增长约20倍,而肌瘤增长仅约1.25倍），所以，在剖宫产术时行子 宫肌瘤剔除术所需的子宫切口通常小于后续行子宫肌瘤剔除术所需的切 口，减少了组织损伤22 。妊娠子宫中肥大的肌纤维收缩更强烈并能有 效压迫血管，在剖宫产术时行子宫肌瘤剔除术的孕妇中，这种收缩可通过 使用宫缩剂进一步加强；而且，与非妊娠子宫相比，妊娠子宫弹性增加、 脆性减少，缝合的安排更容易；分娩后，由于子宫收缩和产
