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1、.儿童心理行为发育及评价内容提要：1了解儿童神经心理发育的特点及神经反射检查的方法；2了解儿童运动发育的里程碑及运用运动发育对儿童神经心理的评价；3熟悉儿童认知、情绪、社会性及个性发育；4熟悉CBCL对儿童行为的评价；5掌握DDST的操作及评价过程。第一节儿童神经系统发育一、神经系统的发生与分化我们对大脑发育和功能还知之甚少，但可通过检查神经反射活动和其他神经行为活动，间接地了解脑的功能，早期发现婴儿脑损伤。胚胎在第二周发育成3层，即外胚层、中胚层和内胚层，神经系统起源于外胚层。（一）胚胎期神经系统发生与分化1神经板 神经外胚层背侧中线的被复上皮细胞增殖增厚，形成神经板。2神经褶与神经沟 神经
2、板两侧边缘逐渐隆起、卷曲形成神经褶，中央下陷成神经沟。3神经管 神经褶向中间靠拢，神经沟成管状，在受精后第4周，神经管两端的神经孔闭合。神经管头端较阔，将来发育成脑；尾端较细，将来发育成脊髓；中央管腔发育成脊髓中央管。到第4周末，神经管头端形成前、中、后3个脑泡。第5周开始，出现头曲、颈曲和脑桥曲。第6周，出现左右两个脑泡（端脑）、间脑、中脑和菱脑。到第78周，大脑半球、基底节、丘脑、交感和副交感神经、眼、脑血管等均已分化。4神经管上皮的分化 第6周末，神经管上皮细胞分为室管膜层（发育成脑室管膜胶质）、中层新生细胞（发育成神经元和胶质细胞）、边缘层（形成脑脊膜）。5脑细胞的发育 第7周，脑细胞
3、向外周移行，早分化的细胞在内部，晚分化的新细胞通过深层转到外层，形成脑皮质的各分层。受孕后的1018周为大脑皮质细胞分化的旺盛阶段，2025周脑细胞数已接近成人，25周细胞基本结构完整。（二）脑细胞发育的特点 1数量 成熟的脑细胞称之为神经元，神经元包括多边形的胞体、突起（树突和轴突）。人脑中神经元（neuron）不少于100亿个。2一次性完成 脑细胞形成主要在妊娠6个月内，妊娠79月脑细胞数量稳定。3出生后的发育 表现为神经细胞的体积增大，神经纤维增多、增长、增粗；神经纤维的髓鞘化，在6岁前速度最快，以后减慢，30岁左右全部完成；6岁以后以轴突和树突间的联系加强、神经环路的增加为主。4神经纤
4、维的髓鞘化 不同的神经纤维髓鞘化不一致，所有主要感觉束髓鞘化在出生时已相当充分。听神经出生时几乎所有纤维均含有较多的髓鞘，整个听觉通路的髓鞘化在2岁时已完成；视神经以外的视觉通路神经髓鞘化在出生时已相当充分，而视神经仅在眼眶一段有少量髓鞘。运动神经纤维的髓鞘化在出生时才开始，但与吞咽、吸吮动作有关的脑神经纤维的髓鞘在出生前已经形成。大脑皮层神经纤维的髓鞘化则一直持续到成年。5婴幼儿期神经发育特征 婴幼儿期髓鞘化程度低，分化差，兴奋易泛化。神经元数量与纤维的复杂程度与儿童智商呈正相关。（三）神经发育异常 神经系统不同的发育时期受到生物（包括遗传因素）、物理和化学等有害因素刺激，其发育异常的表现不
5、同。1胚胎4周以前有害因素作用 有害因素作用于胚胎发育4周以前，可导致神经管闭合不全伴椎管闭合障碍，表现为无脑儿、脑脊髓膨出、脊膜膨出、先天性脊髓纵裂等。2胚胎4周以后有害因素作用 有害因素作用于胚胎发育第4周到7个月之前，主要影响神经细胞的分化和移行。细胞分化障碍引起结节性硬化、神经纤维瘤、面神经血管瘤等；细胞移行障碍使细胞结构紊乱、数量减少、灰质移位，表现为裂脑畸形、小脑回、大脑回、胼胝体不发育、小头畸形、巨脑症、脑积水等。二、神经反射检查及其意义神经系统对刺激所引起的反应过程称之为反射。早期神经反射分为两个部分，即原始反射（primitive reflex）和姿势反应（postural
6、reaction）。而通过后天学习与强化的反射，称之为条件反射（conditional reflex），如出生后2周，当婴儿被母亲抱起时，婴儿出现反射性的吸吮动作。（一）原始反射 1原始反射研究历史早在1896年，Sherrington在研究肌X力的基础上，建立了“经典的外展肌强直动物模型”，他观察到姿势性紧X模式随不同的身体姿势变化而改变。这些皮层下反应以及其他的原始反射在19世纪末至20世纪初首先得到描述。近一个世纪以来，原始反射被神经生理学家、神经病学家、儿科学家、物理和职业治疗师以及其他对婴儿反射感兴趣的人详尽研究。早期研究者不遗余力地把反射解释为返祖现象（atavisms），即一种从
7、进化早期保留下来的生存性运动。20世纪60年代后期及70年代早期，Capute及其合作者在巴尔的莫的John F. Kennedy研究所对原始反射临床应用及潜在基础进行了深入研究。他们强调这种模式化运动方式作为脑功能障碍尤其是脑瘫的“神经发育标志物（neruodevelopmental markers）”。Capute及其合作者倡导使用统一的名词，澄清概念，看不起对原始反射不一致和无序的描叙，如简单的用“存在（present）”、“缺失（absent）”和“出现（appearance）”、“消失（disappearance）”来描述原始反射的有或无。还有一些研究报道显示，原始反射的出现和消失时
8、间不一致，例如，Magnus等第一次描述了不对称性颈紧X反射（asymmetric tonic neck reflex, ATNR），否认这一反射在正常新生儿及婴儿中存在。然而，Gesell运用录制胶片进行分析，确定ATNR出现于所有的新生儿中，同时还发现在很多5、6个月正常的婴儿中依然存在。2原始反射意义与检查 近20年来，神经发育学家开始明确原始反射的持续存在和姿势反应发生延迟的临床意义，进行了更为精细的定性和定量研究，Capute等强调把原始反射从姿势反应中区分开来。原始反射和姿势反应都代表了运动模式，但原始反射的运动呈高度模式化，需要通过特定的感觉刺激才能诱导，因此，原始反射是真正意义
9、上的反射活动。原始反射的神经学定位是脑干及其脑干以下水平。大脑皮质发育成熟才能控制着脑干原始反射，改变原始反射强度，随年龄增长原始反射消失（有人更喜欢称之为整合）。当婴儿头部在空间位置改变或头与躯干的相对位置改变时，经迷路感受器、颈本体感受器或躯干、四肢的皮肤、肌肉感受器传入脑干反射中枢，引起头、躯干、四肢的肌X力反射性改变，产生相应的运动。因此，去脑猫或无脑畸形儿表现为过强的原始反射，理论上原始反射不会消失。当皮质整合推迟或处于胎儿或婴儿状态时，原始反射会超出通常消失的年龄而存在，也就是相对于正常状态而言，出现量的增加。脑损伤可引起病理性的过度反射姿势，可用强直（obligatory）这一概
10、念描述。强直是指当刺激出现时，婴儿好象固定于或“卡在”特定的反射姿势，直至刺激的移去。原始反射可追溯到孕25周，持续到出生后36个月。6个月几乎所有的原始反射都消失，只有STNR和Galant反射除外。Galant反射持续存在时间最长，仍有50的1218个月幼儿可检查出，STNR在少部分满周岁的儿童中存在。临床应用最多的原始反射有Moro反射、紧X性迷路反射（tone labyrithine relex）、不对称性颈紧X反射（ATNR）和被动支持反射（positive support reflex）等。每种原始反射都有其特定的检查方法。例如，Moro反射检查时，让婴儿的头被动地转动一侧，由于颈
11、椎上的本体感受器作用，脸偏向的那一侧的上下肢伸展，而位于对侧的上下肢收缩，脊柱旁肌肉轻度收缩，躯干轻度弯曲。紧X性迷路反射检查时，让婴儿仰卧，检查者轻轻地托起小儿颈背部，躯干与水平线成45，婴儿头后仰，引起相应的肩回缩和腿伸展，即所谓的“投降姿势（surrender posture）”。检查者也可轻托婴儿顶枕部，头屈曲45，引起小儿手收拢前伸，肩轻度伸展，腿收缩。被动支持反射检查时，检查者双手从腋下抱起婴儿，然后轻轻地把婴儿足底碰在水平的检查台上，这一刺激可导致婴儿反射性地伸展臀、膝和踝部，以致于婴儿站立，完全或部分支持体重。婴儿一开始可能踮起脚尖，但最后会放平足底，2030秒内松软下来成坐位
12、姿势。原始反射这种模式化的姿势在正常新生儿和婴儿中短暂且易变（有时检查不出），但在神经损伤的婴儿中表现更强烈且持续时间更长。在评价婴儿原始反射时，注意以下四个方面：原始反射在3个月内出现，36个月逐渐消退，大多在6个月以后消失；在早期的不适宜时间消失或在正常消失的年龄存在，提示神经功能的损伤但可能有不同的临床意义。例如，在小婴儿中，被动支持反射不出现，可能与低X力和/ 或虚弱有关，身体过于瘫软可能提示低X力型的脑瘫、脊髓损伤以及周围神经肌肉疾病。如果原始反射持续存在，也可能提示某种类型的脑瘫存在；反射的对称性，也是评价原始反射是否异常依据之一。原始反射两侧不对称性，提示脑损伤，这在Moro反射
13、检查中特别重要；强直性反射在任何年龄都是病理状态。原始反射是与生俱来的刺激-应答反应，最早可以追溯到胚胎发育的第25周，是中枢神经系统低分化状态的反映。表3-1列出了部分原始反射出现和消退的月龄，供评价时参考。表3-1 部分原始反射出现和消退的年龄原 始 反 射刺 激 方 式反 应出现月龄消退月龄吸吮反射（sucking reflex）乳头或手指放入口中吸吮初生47个月觅食反射（rooting reflex）手指触及一侧面颊头转向刺激侧初生47个月拥抱反射（Moro reflex）两臂外展、伸直，然后内收初生36个月踏步反射（walking reflex）扶腋悬抱，足放平面迈步或向前走步初生1
14、2个月交叉内收反射（crossed adductor reflex）仰卧，一腿伸直，刺激足底，或让其迅速屈曲对侧腿先屈曲，然后伸直内收初生23个月手抓握反射（hand grasp reflex）手指或其他物体触及婴儿手心紧握，并随轻拉而越握越紧初生34个月足抓握反射（plantar grasp reflex）手指或其他物体触婴儿足底前部足趾内收、紧握初生69个月躯干侧弯反射（lateral curvature reflex, Galand reflex）俯卧，手指或棉棒钝端沿脊柱旁轻划躯干向刺激侧弯曲初生3个月不对称颈肢反射（asymmetric tonic neck reflex）仰卧，使婴
15、儿头迅速转向一侧同侧上下肢伸直，对侧屈曲初生3个月站立反射（standing reflex）悬抱，托一足，另一足背触桌边下缘将其下肢抬到桌面初生12个月注：婴儿仰卧，检查者托婴儿背部呈半坐位，迅速将婴儿躯干和头向后、向下倾斜15。左右，婴儿出现两臂外展伸直，既而屈曲内收，呈拥抱状。另一种检查方式是，当婴儿仰卧时，在婴儿头附近，用力击床面或桌面，婴儿呈拥抱状。（二）姿势反应 1概念 与原始反射不同，姿势反应不是真正意义上的反射，因为姿势反应的引出可有多种输入方式（input modalities），需要大脑皮质整合。大多数姿势反应不在新生儿出现，在足月产的2、3个月的婴儿中开始出现，最早出现偏侧头矫正反应，随后其他姿势反应开始发挥功能。在脑损伤婴儿中，姿势反应出现推迟，至少这种反应缺乏效能。在无脑儿和实验性去皮质的动物中，姿势反应可能不会发生。从功能上讲，姿势反应按其目的可分为三类：矫正（righting）、保护（protection）和平衡（equilibrium）反应。这些姿势反应构成了正常运动技能发育的基础。例如，让婴儿呈舒适的坐位（必要时可支持其腰部），检查者轻推婴儿向一侧倾斜，这时婴儿头向中线“矫正”，倾斜一侧的手向外伸展，以“保护
