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1、 脑神经基础：一、大脑：1、由二个半球组成，分额、顶、颞、枕、岛叶。表面灰质，下为白质。2、内嚢是白质，分前肢、膝部、后肢。病变时出现三偏：偏瘫损害皮质脊髓束。偏身感觉障碍损害感觉传导纤维。偏盲损害视放射。3、有几个重要中枢：运动中枢：额中央前回，支配对侧随意运动。感觉中枢：顶叶中央后回，支配对侧深浅感觉。言语中枢：运动性言语中枢在优势半球额下回后部，损害时为运动性失语。感觉性言语中枢在优势半球颞上回后部，损害时为感觉性失语。听觉中枢：在两侧颞横回。视觉中枢：在枕叶距状裂，损害时出现对侧同向偏盲或视幻觉。二、小脑：由二个半球和蚓部组成，保持平衡和共济运动的机能。半球损害肢体性共济失调；蚓部损害
2、躯干性共济失调三、脑干1、分中脑、桥脑、延髓，发出312对颅神经。2、一侧脑干损害出现交叉性瘫痪。脑部血液供应：由两条颈内动脉和两条椎动脉供给。颈内动脉分出：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉，供应眼部及大脑半球前3/5部分即额、颞、顶叶及基底节区血液。两侧椎动脉在脑桥下缘合成基底动脉，依次为：小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉，供应小脑及脑干脑底动脉环（Willis环)：两侧大脑前动脉由前交通动脉连接，两侧颈内动脉与大脑后动脉由后交通动脉连接，构成脑底动脉环。脑血管疾病本课重点:脑出血和脑梗塞的鉴别要点，TIA的临床特点，颈内动脉和椎-基底动脉TI
3、A的最常见的表现及特有症状脑血栓形成的常见病因，好发部位，临床特点及治疗重点脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗蛛网膜下腔出血 的常见病因，诊断要点，治疗原则脑血管病（CVD）是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 脑血管病与心脏病，恶性肿瘤构成了， 三大致死 疾病病因：血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成份和血液流变学改变、其他：空气、脂肪等诊断：结合高血压、心脏病、 糖尿病等常可作出诊断一、短暂性脑出血发作（TIA）：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发病持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。发病超
4、过2小时常遗留神经功能缺损表现和影像学征象病因及发病机制：微栓子学说、脑血管痉挛学说、血液成分改变、血液动力学改变临床表现 ：一般特点：多伴有脑血管病危险因素，好发于中老年人，男多于女1、颈动脉系统TIA：常见发作性偏瘫或单瘫，偏身感觉障碍，失语，特征性表现一过性失明。2、椎-基底动脉系统TIA：常见发作性眩晕、视力障碍、视野缺损、复视、共济失调、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫。特征性表现 *猝倒发作（脑干网状结构缺血） *少见短暂性全面遗忘症 *双眼视力障碍发作 辅助检查：头CT或MRI、TCD或DSA诊断主要依靠病史 治疗：消除病因、减少和预防复发；保护脑功能；病因治疗；药物治疗。预防性药物
5、：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷二、脑梗死：是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有：脑血栓形成、腔隙性梗塞、脑栓塞 1、脑血栓：是由于供应脑血液的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血供中断，缺血缺氧，脑组织软化坏死，出现相应症状病因：动脉粥样硬化、管腔狭窄、动脉炎好发部位：颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉病理：超早期 (16h)、急性期(624h)、坏死期(2448h) 、软化期(3d3w) 、恢复期(34w后
6、) 类型：完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失临床表现：一般特点：常在睡眠中或安静中发病特点：主要脑动脉闭塞的临床表现：1、颈内动脉：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语。特征性病变一过性失明，Horner征。2、大脑中动脉：主干病变出现三偏、失语。皮层支病变-单瘫，优势半球-失语，非优势半球-体象障碍；深穿支-三偏或部分3、大脑前动脉：单肢瘫及感觉障碍，排尿障碍，淡漠、欣快、强握、摸索。4、椎-基底动脉：眩晕、复视、构音吞咽障碍、共济失调、交叉性瘫。基底动脉主干-四肢瘫、延髓麻痹、昏迷。桥脑基底部-闭锁综合征5、大脑后动脉：常见对侧同向偏盲，丘脑综合征，锥体外系症状。6、小脑后下动脉：引
7、起延髓背外侧综合征-眩晕、恶心呕吐、眼球震颤；同侧面部及对侧半身感觉障碍。辅助检查：CT：2448h，梗塞区出现低密度灶见图、MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环 TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化诊断：发病年龄较高、多有动脉硬化及高血压病史、可先出现TIA，在静息或睡眠中急性起病鉴别：脑出血、脑栓塞、颅内占位病变 治疗原则：超早期（动脉溶栓）、个体化治疗、整体化治疗治疗方法：对症治疗（维持生命体征和处理并发症即：血压的管理、控制感染、降颅压、预防肺栓塞和深静脉血栓、心电监护、控制血糖、控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑）超早期溶栓治疗（静脉）：（适应症：发病3小时内，MRI指
8、导下可延长至6小时；年龄=18岁； CT未显示病灶，排除颅内出血；患者或家属同意禁忌证：TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微；病史及体检符合蛛网膜下腔出血； 两次降压治疗后BP185/110mmHg；CT示出血、脑水肿、占位效应及血管畸形；14日内进行过手术及外伤、活动性出血；正抗凝治疗或48小时前曾用肝素；血液系统疾病、凝血障碍。溶栓治疗并发症：继发出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞）、脑保护治疗、抗凝治疗、降纤治疗、抗血小板聚集治疗、血管扩张剂的应用、外科治疗、康复治疗预防性治疗2腔隙性梗死（了解内容）：长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化
9、脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙。多见于大脑深部白质，放射冠、基底节、脑桥基底部病因：高血压、透明变性、管腔狭窄、粥样硬化、血流异常、血流减少，一般无头痛、颅压高和意识障碍临床表现纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征诊断：高血压病史；急性起病，影像学检查有脑部腔隙病灶治疗：控制血压和脑动脉硬化、抗凝、扩血管药物、活血化瘀治疗3、脑栓塞：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因：心源性（最常见）、非心源性、来源不明病理：多见于颈内动脉系，大脑中动脉尤为多见。病理生理：急性缺血，伴血管痉挛，缺血范围广，症状严重，易合
10、并出血。临床表现：一般特点：以青壮年多见，急骤起病，进展迅速，多表现为完全性卒中 头痛、痫性发作和意识障碍；血管表现：多发性梗死，并容易复发和出血，诊断：症状及体征；心电、CT、MRI鉴别诊断：脑出血、脑血栓形成鉴别 癫痫治疗：溶栓、原发病治疗以及改善脑循环及抗凝治疗 三、脑出血病因：高血压（最常见先天畸形）、血液病等发病机制：持续的高血压使脑内小动脉硬化玻璃样变且脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄，在诱因（多在活动状态下）的作用下可破裂出血临床表现：一般表现：好发于50-70岁，多有高血压病史，多在情绪激动或活动中发病，进展迅速，血压明显增高，有明显的全脑症状：头痛、呕吐、意识
11、障碍，有神经系统的定位体征，可有脑膜刺激征1基底节区出血：约占6070%。壳核出血（最多见）：三偏征、两眼可向病灶，侧凝视、优势半球可有失语。丘脑出血：意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。 2脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的15% ，年轻人多由血管畸形隐匿性血管畸形、moyamoya病（烟雾病）引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶3脑桥出血 占脑出血10左右；小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经 交叉瘫，双眼向病灶对
12、侧凝视；大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢，弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于2448小时内死亡。 4小脑出血 约占脑出血的10% ，发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤； 同侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。5脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内 出血破入脑室者。原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的35。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可
13、有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。临床症状大致可分为三组： 无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别； 有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者 发病即昏迷者。辅助检查：常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT ：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，急性发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症 状及神经系统定位体征可做出诊断鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别
14、；全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别；与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征治疗：急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复一般治疗：1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压*-不宜降得过低手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出
15、血血肿超过50ml，或向发展有脑疝迹象的；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水脑出血治疗预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症预防：防治高血压四、蛛网膜下腔出血（SAH）：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血病因：最常见的病因是先天性动脉瘤，其次是血管畸形、高血压动脉硬化、动脉炎、血液病好发部位：willis 环及其主要分支（后交通动脉和颈内动脉的连接处，前交通动脉和大脑前动脉分叉处，大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处）临床表现：一般症状：青壮年多发，活动或情绪激动时急性发病；突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状；脑膜刺激征阳性；玻璃体膜下片块状出血；精
