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1、论文发表专家一 m国学朮发叢厨 ga www.qikanwang.ne:冠状动脉旁路移植术关键词 冠状动脉旁路移植术；大隐静脉；内镜 key words coronary artery bypass grafting; saphenous vein;endoscopy在冠状动脉旁路移植术中常规切开静脉采集虽然能够获得足够长 度的大隐静脉，但手术瘢痕长，并伴有一定切口并发症的发生1， 影响患者对手术的满意度。内窥镜静脉采集是通过膝上或膝下小切 口，在内窥镜观察下完成静脉的采集，由于该技术切口小、伤口并 发症发生率低、患者满意度高，在部分心脏中心已经成为静脉采集 的重要选择，但人们对evh对静脉壁
2、尤其是血管内膜的损伤，以及 对移植物远期通畅率影响的担忧，是该技术在临床推广的制约因 素。本研究通过对比evh和cvh两种方法采集的大隐静脉组织学表 现，评估两种静脉采集方法对静脉壁的损伤情况。1 资料与方法1.1 一般资料选取2010 年 1 月2011年 1 月于我院心胸血管外科行冠状动脉旁 路移植术患者110例，按患者意愿分为内窥镜静脉采集术组（evh 组）48例和传统全程切开静脉采集术组（cvh组）62例。手术选取 无大隐静脉曲张侧下肢，所采集的静脉均符合冠状动脉旁路移植术 血管材料要求，所有静脉采集均由同一医生完成。两组一般资料情 况及下肢切口并发症高危因素比较差异无统计学意义（p0
3、.05），吕论文发表专家一ED国学朮发叢厨Wwikanwang,ne:具有可比性。见表1。1.2 方法 1.2.1内窥镜采集大隐静脉 应用北京米道斯公司生产的vh内窥 镜血管采集系统和电视内镜可视系统，根据手术对静脉桥长度的要 求，选择在膝上或膝下大隐静脉投影皮肤处切开约1.5 cm切口， 游离切口附近的大隐静脉，形成长约5 cm的隧道，将带气囊的套 管插入隧道内，向套管内注入约20 ml空气，接通二氧化碳气腹机， 流量为 46 l/min，压力为 1215 mm hg ( 1 mm hg=0.133 kpa)， 放入锥形分离器及内窥镜，在监视器直视下分离大隐静脉及其周围 软组织，充分暴露大隐
4、静脉及其属支后，将锥形分离器更换为双极 电凝剪刀，配合c形环切断大隐静脉属支。在大隐静脉近远端做长 约3 mm的皮肤切口结扎大隐静脉，弹力绷带加压包扎手术区域下 肢24 h。1.2.2 传统全程切开大隐静脉采集术 根据搭桥所需静脉长度，沿 大隐静脉走行全程切开皮肤及皮下组织，游离大隐静脉，结扎并切 断属支，采集大隐静脉后连续皮下及皮内缝合切口。两组大隐静脉 采集后均取搭桥剩余的静脉截取两段2 mm的标本，分别用10%福尔 马林和2%戊二醛固定，进行he染色和扫描电镜检查，评估血管壁 和血管内皮损伤程度。1.3 效果判定论文发表专家一 m国学朮发叢厨 ga www.qikanwang.ne:所有
5、光镜和电镜照片均由电力医院病理科医生进行观察分析。扫描电镜评估血管内皮的损伤标准2,根据损伤程度分为轻度：内 皮细胞间分离；中度：局灶性内皮细胞脱落，基底膜暴露；重 度：内皮细胞片状脱落，胶原暴露。1.4 统计学方法 采用spss 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数土标准差（X土S）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用X2检验，以P0.05）。见表2。表2两组术中情况比较（x土s）2.2 两组术后切口并发症情况evh组患者皮下血肿和感觉异常的发生率低于cvh组，两组差异有统计学意义（p=0.031、0.005），总并发症发生率evh组低于cvh 组（p=0
6、.024）。见表 3。2.3 两组静脉损伤情况的组织学评估光镜下观察大隐静脉内膜层、平滑肌层及外膜层显示，两组采集的 静脉三层结构均完整。扫描电镜下观察两组采集的静脉内膜，均可 见到不同程度的损伤，轻度、中度和重度内皮损伤情况比较，两组 差异均无统计学意义（p=0.496、0.617和0.369）。见表4。表4 扫描电镜下两组获取静脉的内皮损伤情况（%）3 讨论血管采集是冠状动脉旁路移植术的重要的组成部分。cvh方法是在论文发表专家一 m国学朮发叢厨 ga www.qikanwang.ne:大隐静脉走行处全程切开皮肤及皮下组织，直视下分离静脉，结扎静脉属支。该方法静脉显露清楚，一般不易损伤属支
7、，但仍有一些 缺点包括：手术创伤大、瘢痕长，患者切口疼痛明显；由于切 断了胫前皮神经和浅表淋巴管，会造成局部皮肤感觉缺失及因下肢 淋巴回流受阻出现的下肢水肿；部分患者会出现包括切口裂开、 皮下血肿、切口渗液及切口感染等并发症。血管采集伤口并发症的 危险因素包括女性、糖尿病、周围血管疾病、肥胖和贫血3，出 现并发症后需要长时间的外科处理，包括引流、坏死组织清除及反 复的伤口换药及清创缝合，会延长患者住院时间、增加住院花费， 并且影响患者早期活动，不利于术后恢复。为减少手术创伤和降低 下肢切口并发症的风险，lumsden等4自1996年开始尝试采用小 切口内窥镜辅助下采集血管。目前已经有较多心脏外
8、科中心采用该 种方法。研究表明，内窥镜静脉采集方法能够显著降低下肢伤口并 发症的发生率，减轻术后伤口疼痛，有利于患者早期下床活动 5-8。在本研究表明，两组患者下肢伤口并发症发生率比较，evh 组切口并发症发生率明显低于cvh组（p=0.024），特别是在皮下血 肿和感觉异常方面，两组差异有统计学意义（p=0.031、0.005）。 本研究两组术中情况比较显示，evh组采集静脉时间长于cvh组， 但差异无统计学意义（p0.05），这主要与内窥镜操作技术相对复 杂有关，但经过一定的学习，技术熟练后二者所需时间接近9。术者搭桥前要对所采集静脉的大体质量进行评估，以判断是否能够论文发表专家一吕www
9、.qikanwang.ne用作血管桥，包括静脉的管径大小、有无管壁破裂、属支撕脱等， 必要时需要用缝线修补。由于内窥镜下游离静脉主要依靠锥形分离 器的钝性分离，有可能损伤静脉壁及大隐静脉属支的根部。aziz等10对 32 项研究所做的荟萃分析显示，医生评估的静脉大体质量 在两组中差异无统计学意义。本研究中，静脉需要修补的数目两组 间差异无统计学意义（p0.05）。此外，内窥镜采集静脉可以经膝 下切口分别向上和向下采集大隐静脉，能够根据手术的需要采集相 应长度的静脉。本研究中，两组患者静脉血管桥数差异无统计学意 义（p0.05）。血管桥的远期通畅率是冠状动脉旁路移植术后最重要的评价指标， 除了受
10、术者血管吻合技术、患者冠状动脉条件等因素影响外，目前 已经明确血管移植物的闭塞或狭窄与静脉的采集和处理过程有关11，而且内皮损伤与远期的移植物动脉硬化相关。有研究显示， 内皮损伤后内膜下组织暴露于血液中，促进血小板和纤维蛋白沉 积，引发慢性炎性修复过程，并且往往伴随纤维和肌上皮细胞的增 殖12，因此，对于血管采集过程中内皮损伤的评估非常重要。本 研究采用 he 染色光镜下观察血管壁的各层结构，结果表明，两种 方法采集的静脉管壁各层结均完整。同光镜和透射电镜的横切面观 察相比，扫描电镜能够直接观察静脉管腔面的内皮，可以更直观的 评估内皮损伤的程度。本研究扫描电镜检查表明，两种方法对血管 内皮的损
11、伤程度差异无统计学意义（p0.05）。论文发表专家一 m国学朮发叢厨 ga www.qikanwang.ne:总之，evh技术采集的静脉与cvh技术采集的静脉质量相似，能够满足完全再血管化的需要，同时evh技术能够明显减少患者的手术 创伤和术后并发症。参考文献1 allenkb,heimansohnda,robisonrj,etal.riskfactors for leg wound complications following endoscopic versus traditional saphenous vein harvesting j. heart surg forum,2000,3
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13、ling after saphenous vein excision j. j thorac cardiovasc surg,1989,98(1):147-149.4 lumsdenab,eavesff,ofenlochjc,etal.video-assisted saphenous vein harvest: report of the first 30 cases j. cardiovasc surg,1996,4(6):771-776.5 black ea, campbell rk, channon km, et al. minimally invasiveveinharvestings
14、ignificantlyreducespainandwound morbidity j. eur j cardiothorac surg,2002,22(3):381-386.论文发表专家一 m国学朮发叢厨 ga www.qikanwang.ne:6 bonde p, graham an, macgowan sw. endoscopic vein harvest: advantages and limitations j. ann thorac surg,2004,77(6):2076-2082.7 athanasiou t, aziz o, skapinakis p, et al. leg
15、wound infection after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis comparing minimally invasive versus conventional vein harvesting j. ann thorac surg,2003,76(6):2141-2146.8 athanasiou t, aziz o, al-ruzzeh s, et al. are wound healing disturbances and length of hospital stay reduced with minimally invasive vein harvest? a meta-analysis j. eur j cardiothorac surg,2004,26(5):1015-1026.9 vrancic jm, piccinini f, vaccarino g, et al. endoscopic saphenous vein harvesting: initial experience and learning curve j. ann thorac surg,2000,70(3):1086-1089.10 aziz o, athanasiou t,
