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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医疗安全管理制度 服务质量、医疗安全是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，杜绝医疗纠纷，全面提高我中心医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我中心的实际情况，特制订本制度。 一、指导思想 1、建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证医疗质控措施的落实。 2、以各种规章制度（门（急）诊、病房工作制度、首诊负责制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、查对制度、交、
2、接班制度、危重病人抢救制度、护理安全管理制度、消毒隔离制度、护理技术操作规范、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、药房管理制度等）和医疗常规为依据，有重点的对制度的执行进行监督检查并不断修订完善。 3、强化各种医疗技术把关制度，如会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 4、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，持续改进。 二、医疗质量管理分为中心级管理、科级管理、和医务人员自我管理三级管理体系。 1、中心级管理 由中心领导、医务科、合疗科、临床医技科室负责人和
3、有关职能科室组成，其职责为：、在主任领导下，依据有关法律、法规、标准、文件，结合我中心实际，修订和完善中心质量管理方案，落实医疗质量管理目标。 、并对全中心医疗质量进行不定期全面监督、检查、评价。 、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，促进医疗质量持续提高。 2、科级管理 医疗技术服务质量、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。科室医疗质量管理是微观质控的关健。科室医疗质量管理控制小组由科主任、护士长负责。其职责为： 、在中心级管理组织的指导下，经常性检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、中心规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，
4、发现问题及时改进。、每月25日向中心级管理组织报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。 3、医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制度、会诊制度和病例讨论等制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员，按要求进行自我管理。 三、医疗质量管理的具体措施及要求 针对各项规章制度进行中心医疗质量管理的中心级监控与科级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。结合我中心现状，短期对以下内容重点检查落实。 1、工作人员应按时上下班
5、，无迟到、早退现象，衣帽整齐，胸前佩戴工作证，坚守工作岗位，为病人提供优质服务。做到上班时间不干私活，不上网聊天、玩游戏。不顶撞、冷淡、推诿病人，礼貌热情、语言文明、态度和蔼可亲、耐心解答，主动为病人排忧解难，保证良好的工作秩序。 2、落实和检查门（急）诊病历书写规范、住院病历书写规范、病历管理规定、传染病报告制度、首诊医师负责制度、会诊制度、危重病人抢救制度、值班、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度等制度。各位医师诊治疾病，必须要有相应的实验室检查为依据，以提高诊断的可靠性和科学性，应避免印象诊断和盲目治疗疾病，避免医疗差错，杜绝医疗事故发生。 3、落实和检查护理安全管理制度、
6、消毒隔离制度、护理技术操作规范等制度。护理人员应加强工作责任心，严格按照护理规范要求去做，做好各种护理记录及消毒记录。加强巡视，密切观察患者病情变化，及时发现医疗质量、安全隐患，迅速报告医师，及时处理。 4、落实和检查药房工作管理制度、处方管理制度、合疗用药制度、单病种质量控制方案与考核制度、合理使用抗生素实施细则等制度。 5、门诊检验、医技、放射等辅助科的检查报告，必须做到准确及时；发检验报告单时要核对病人的发票，避免错发。 6、调剂人员认真执行“三查七对”制度，发药时应将病人姓名、用药方法及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，并耐心地向病人交待清楚，杜绝错发。按照药品性质、分类保管，注意温度、
7、湿度、通风、光线等条件，应定期检查药品的有效期，防止药品过期失效，虫蛀霉烂变质。 7、落实和检查医疗废物管理制度、医患沟通制度和病情告知制度。医疗废物应分类收集、运送、暂时贮存、处理等，做的每天有登记，送出有记录；落实和检查各种病情告知书的书写执行情况。 8、全中心职工各负其责，职责明确，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高医疗质量，为患者创造一个干净、和谐、科学、文明的就医环境。 9、中心级管理组织对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般在每个月对每个科室或个人考核1-2次。 10、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实
8、情况，按甲级、乙级、丙级三个级别进行定性标化，与科室或个人绩效挂钩。 四、建立医疗质量评价和反馈机制 1、现场反馈和处理。在平时的中心科两级质控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予以及时处理。 2、院委会通报。重点及普遍一些医疗质量问题在院委会上通报，点名到个人、科室。 3、与个人、科室奖金分配挂钩。根据我中心制定的各项医疗质量文件的规定，对中心级监控的各项医疗质控、统计指标等质量信息结果整理汇总评价分析后，得出各科的医疗质量评分，送主任审定后，交财务科从当月工资中兑现。 4、责任追究。把一些属于个人及科室领导责任的问题，落实到人，对责任人进行行政
9、、经济等处罚，必要时停职反省或调离工作岗位。对表现突出的科室及个人予以表扬，必要时酌情给予奖励。 5、建立医疗质量管理奖励机制。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的绩效工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决制。 6、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。 五、本预案自印发之日起施行，根据实际情况的变化，及时进行修订。 1、实行由院领导亲自参与或授课及医务科组织每年至少一次的全员综合质量安全教育及培训，树立全院职工质量与安全的意识，做到人人关注质量，个个重视安全。 2、科主任应将主要精力用于抓好科室
10、医疗质量和医疗安全的管理。在医疗活动中，认真执行卫生法律、法规、部门规章和各种制度、规定，各专业严格实施临床技术操作规范。各科室要组织职工认真学习侵权责任法、医疗事故处理条例，重视医疗安全，熟知防范医疗事故及医疗差错的预案，采取强有力的防范措施，消除一切医疗事故的隐患。 3、各级医务人员在诊疗活动中，要严格执行保障医疗质量的13个核心制度。医务科要定期和不定期地对医疗质量核心制度执行情况进行检查和医疗安全督查，医疗服务安全分析、比较、评估，通过医疗活动各环节质量控制与改进的措施、手段、确保病人就医安全，把诊疗过程中可能引发的不良事件消除在萌芽之前。 4、因科室主任管理松懈、失职、渎职等行为，科
11、室发生严重医疗差错缺陷或过失，引发医疗纠纷争议或酿成医疗事故，造成经济赔偿的根据其责任程度和性质扣发科主任年终奖，严重者追加经济赔偿和行政处分。 5、发生医疗纠纷或争议时，事件当事人和所在医疗组长与科主任应首先积极进行处理。凡投诉到医院、卫生主管部门或人民法院的，应积极与医务科配合处理。将不良影响控制在最小范围内，维护医院的正常工作秩序。 6、在处理完医疗纠纷争议后，由医院医疗质量管理委员会组织评判，明确事件性质和责任。医院将根据事件的轻重程度，按国务院发布的医疗事故处理条例给予责任科室负责人和当事人通报批评、警告、记过、记大过、降级、降职或不能晋级等处分，直至下岗、解聘、除名。触犯法律的，移
12、交司法部门处理。 7、各科室根据本管理制度的要求，制定科室的医疗安全管理办法及风险防范措施，责任要落实到每个医疗组和个人。 一、总则一目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识强化医疗安全的监控机制更有效的防止医疗缺陷的发生制定本制度。二范围全院职工尤其是医务人员在实施诊断、治疗和其他服务的过程中由于作为不规范或不作为而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践无论患者与家属有无投诉都属于医疗安全的预警范围。三原则医疗安全与医疗质量要遵守以病人为中心的服务宗旨以强化医疗质量管理为主要内容以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳以深挖细
13、查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。四要求医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室、应各司其职、各负其责全面抓好落实。 二、医院安全预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果将医疗安全预警项目分为三级。一一级医疗安全预警项目一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求但是尚未造成患者投诉等后果的行为。 1、医疗文书1门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。2未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史输血患者未记录输血史。3未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及
14、其它记录。4凡决定转出的病人经治医师未写转科、转院记录。5意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。6手术未进行术前讨论。7未及时签定医院规定的各 种医患协议类文书。8造成病历等资料损失或丢失。 2、纪律1工作人员擅自离岗。2对于疑难危重病人会诊科室和辅助检查科室医技师在接到急会诊邀请后未在10分钟内到达现场诊查患者。3医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。4门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。5首次开展的新手术、新疗法、新技术未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。6违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。7将院内讨论的有关病人
15、的情况等擅自不负责地向病人或家属透露。8不负责任地解释其他医务人员的工作造成患者或家属误解。9违反医疗保险的有关规定。10出现医德医风问题。 3、诊疗规范1门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。2危重病人到达急诊科后未在五分钟开始抢救。3会诊医师未按规定书定会诊记录或未请上级医师复诊。4门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。5门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。6三级医师查房不及时或记录签字不及时。7病情突然恶化且初步处理效果不佳时未及时请上级医师会诊。8对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9需马上执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行。10对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。11临床医师迟报、漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。12麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。1 3手术医师在术后未及时诊查手术病人。14错发、漏发药物。15医务人员的
