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1、使用人类辅助生殖技术治疗不育症申 请 书申请单位主管部门申请日期 年 月 日广西壮族自治区卫生厅填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类辅助生殖技术管理办法、人类辅助生殖技术规范。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应负如下资料：1、 可行性报告2、 计划生育技术服务机构执业许可证（复印件）和医疗机构执业许可证（复印件）3、 计划生育技术服务机构基本情况
2、说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、 计划生育技术服务机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、 开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图6、 与人类精子库的供精意向书7、 辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）申请单位名 称性 质单位地址邮 编联系电话传 真法人代表联系电话申请项目人工授精技术：丈夫精液人工受精 （ ）人员情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职 兼职 电
3、话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：人员情况临床负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职 兼职 电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职 兼职 专业工作简述：其 它 人 员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点 候诊室_平方米诊室_间_平方米检查室_间_平方米人工授精实验室_平方米授精室_平方米取精室_平方米取 卵 室_平方米 卫生标准_类I V F实 验 室_平方米 卫生标准_类胚 胎 移 植 室_平方米 卫生标准_类B 超 室_平方米 卫生标准_类总面积_平方米设备情况妇 检 床_张
4、B超仪_台（配阴道探头）生 物 显 微 镜_台解 剖 显 微 镜_台倒 置 显 微 镜_台程 序 冷 冻 仪_套离 心 机_台百 级 超 净 台_台二氧化碳恒温箱_台负 压 吸 引 器_台精液 分 析设备_套恒 温 平 台_个保 温 试 管 架_个纯 水 制作装置_个液 氮 保 存 灌_个液 氮 运 输 灌_个冰 箱_台其它设备其他检查妇科内分泌测定 有 无 细胞/分子遗传学检查 有 无 生殖免疫学检查 有 无 影像学检查 有 无 常规临床检查 有 无 以往开展此项工作情况开展项目：开始时间：工 作 量： 周期/年临床妊娠率：出生率：工作流程图：计划生育技术服务机构伦理委员会意见： 负 责 人
5、： 年 月 日计划生育技术服务机构意见：负责人： 公 章 年 月 日所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读人类辅助生殖技术管理办法、人类辅助生殖技术规范。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式15份复印时，请用A4复印纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资料：1.可行性
6、报告2.计划生育技术服务机构执业许可证（复印件）和医疗机构执业许可证（复印件）3.计划生育技术服务机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4.医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5.开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图6.与人类精子库的供精意向书7.辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）申请单位名 称XXX性 质计划生育技术服务机构单位地址广西南宁市桃源路35号邮 编530021联系电话
7、1234567传 真7654321法人代表张三联系电话2345678申请项目丈夫精液人工授精技术人员情况项目总负责人姓 名黄五性 别女出生年月1969年12月学 历研究生学历职 称主任医师职 务中心主任专 业妇产科专 长生殖医学执业医师资格主任医师专职 兼职电 话0771-3689754何时何地开始从事生殖医学专业工作：1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作，独立完成了数十个周期的人工授精和试管婴儿的临床工作，2005年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作现担任中心主任，主持中心全面工作。专业工作简述：1991年开始在XX医院从事妇产
8、科专业工作。1995年1996年在中山医科大学附属医院进修妇产科学。2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学，此后一直从事生殖医学相关工作。2006年在华中科技大学同济医院生殖中心进修学习6个月并结业。曾主持和参与两项国家级科研课题，两项省级科研课题，在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文，曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。曾参与全国高等医药院校配套教材妇产科临床教学查房并按精选、妇产科诊疗手册、妇产科常用诊断技术及特殊检查等书籍的编写。经过多年工作积累，再专科建设和学术方面获得同行们的认可，2001年至2002年担任XX医院产科主任；2003年开始在XX计划生育服务
9、中心从事生殖医学工作；2005年至今在XX医院从事生殖医学工作，现担任中心主任。人员情况临床负责人姓 名XX性 别女出生年月1967年9月学 历本 科职 称副主任医师职 务无专 业妇 产 科专 长生殖医学、细胞生物学、妇科肿瘤执业医师资格副主任医师专职 兼职电 话0771-234567何时何地开始从事生殖医学专业工作：1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作。1998年始从事生殖内分泌及妇科肿瘤专业工作。2002年在美国路易斯安那州立大学医学中心进行基因治疗方面的研究。2003年开始在XX医院从事生殖医学工作，2006年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作，现担任中心主任，主持中心全面工作
10、。专业工作简述：1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作，具有扎实的专业基础理论、丰富的临床经验，娴熟的手术技术以及良好的教学、科研和实验室技能。2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学，此后一直从事生殖医学相关工作。2006年在北京大学第三医院生殖医学中心接受人类辅助生殖技术专科培训并取得上岗资格。曾主持和参与一项国家级科研课题，两项省级科研课题，在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文，曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。实验室负责人姓 名XX性 别女出生年月1959年10月学 历研究生学历职 称副研究员职 务实验室负责人专 业生 物专 长细胞、分子遗传学，胚胎学电 话0771-1234567专职 兼职专业工作简述：从事生殖胚胎学研究和优生遗传实验室科研十多年，主要研究细胞染色体和分子遗传学实验室检查技术和产前诊断实验室检测技术。1998年10月起同时从事辅助生殖技术胚胎学的研究工作，参与创办XX计生委生殖医学中心，任
