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1、医疗质控精细化管理细则一、“三基”理论与技能培训考核（一）“三基”理论（二）技能考核二、医疗质量检查（一）检查计划1、每周安排 2 次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击检 查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作。2、每周科室至少进行 1次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定。3、主治医师查房 1 次/日，副主任、主任医师及科主任查房 1 次/周；各科 上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检 查和控制。4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等 方式，每周对全科医疗质量进行检查。（二）检查要求1、每次
2、检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。3、检查内容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。（三）检查内容（附表见后）1、病历质量（1）完善检查、注重复查（2）三级医师（住院、主治、副高以上）需掌握内容检查（3）诊断与鉴别诊断检查（4）病程记录（5）三合理检查2、科室质量控制组织及其活动情况（1）质量控制小组是否健全（2）活动计划及落实情况（3）整改方案及措施3、会诊检查4、各种专项记录本检查5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查6、交接班情况检查7、三基三严检查考核8、终末质量控制
3、（1）病历归档时限检查（2）出院病历质量检查9、病种质量检查（四）检查反馈1、各种检查计划严格执行，责任到人。2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、内容、标准和 检查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落 到实处，促使我院医疗质量持续改进、稳步提升。三、人员与技术准入由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进行准入。（一）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗 技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、 经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健
4、康不相适应的技术。（二）由医疗质量管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提 供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的 建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并 出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术 准入有关的咨询工作。（三）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、 新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦 理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具 备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写
5、“新技 术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估。（四）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在 本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务处组织审核和集体评估；新项目 为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责 联络和催促执业登记。（五）申请开展第二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下有关材 料：（具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载）1、医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条 件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件（由医务处提供）；2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明 以及技术人员情况；
6、3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4、拟开展技术项目的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。（六）各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理。1、手术科室医生手术操作的准入（1）手术种类-基本,较困难,困难手术（2）术者分类-明确年资,已完成例数,可以参加那种类别的手术（3）术中承担任务分类-主刀,一助,二助等2、非手术科室: 有创操作准入3、医技科室: 签发报告资格准入,复查报告资格准入四、各类委员会要求（一）在以下情况下须召开委员会工作会议1、审议、制定管理方案、标准及检查评估办法。2、每季度召开一次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原
7、因及性质，并提出改进措施。（二）日常工作由相应职能部门具体落实1、开展专题工作的调研2、专项检查工作的布置、督导3、工作小结、分析及运行情况报告4、起草相关文件5、委员会会议的安排并记录6、收集主管部门及临床的相关信息1. 住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面 检查，不得漏项。2. 住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：(1)每份病历扣分W15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分 为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为不合格病历。(2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生 任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历
8、。3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检 查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。附件2病历具体检查标准【入院记录】1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确 定诊断，确诊日期。【病程
9、记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性 结果未及时复查而延误病情等等。5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采 取了相应的措施而没有记录。6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或 记录简单，不能体现治疗的意义。8、病程记录中
10、未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句 “同意目前诊断”词语代替查房意见。10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊 意见及执行会诊意见的情况。11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、 操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。12、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者并有记录，注意患者一般情 况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。13、手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、 切
11、除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量 记录不具体。14、术后3 天内无上级医师或术者查房记录。15、术后 3 天内无连续病程录，每天至少 1 次记录有关患者术后情况的病程记录。 【辅助检查与医嘱】1、医嘱（护理级别）与病情不符。2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，并在当 天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。科室：病人姓名： 床号： 住院号检查者：序号检査内容是否备注1现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗 过程，与主诉、体格检查、初步诊断相一致2鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病3诊断正确、诊疗计划具体
12、明确4辅助检查报告单与医嘱、病程相符合5上级医师查房诊疗意见明确、具体6有诊疗知情同意记录，内容符合规范7诊治过程合理，符合医疗原则和规范8药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量 合适，严重的不良反应有记录、有处理）9病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果10对重要的治疗有详细记录11对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录患者姓名性别年龄 床号住院号患者属性： 医保口自费口诊断：有无使用抗菌药物：无口（若无则以下不填）有口使用抗菌药物指征：病原学检查口 预防用药口 经验用药口其他口第一次使用抗菌药物病程记录中有无说明：有口 无口是否联合用药：是口否口抗菌药物名称 剂量、用
13、法及疗程：抗菌药物效果：显效口 有效口 无效口副作用：更换抗菌药物的理由：病程记录中是否有更换说明： 有口无口抗菌药物是否属自费：是口非口若属自费有无履行告知：有口无口抗菌药物费用：药品比例：使用抗菌药物自我评价：合理口基本合理口欠合理口 不合理口主任 主治医师 住院医师自评日期年月日检查项目检查时间科室状况整改1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；3、病历中无会诊意见的反映；4、急会诊未在10分钟内到达；5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；6、普通会诊未在48小时内完成；7、有医嘱无会诊记录单。
14、围手术期管理检查表科别姓名住院号检查项目术前诊断手术方式检查结果备注麻醉师查看病人记录术前诊断是否明确明确不明确手术指征术前常规准备情况不完善输血同意书I类切口是否预防用抗生素术前谈话记录术前小结术前讨论记录新开展重大手术准入其它急危重病人管理检查表检查项目 科室状况1、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；2、对危重病人是否作到床头交班；3、对危重病人是否按时记录病程;4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房;5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊;6、病历中是否向家属告知病情的记录;检查时间：检查人员签名：交接班记录检查表检查项目检查时间科室状况 1、是否更换交接班记录本;2、是否作到每日两次交班;3、值班医师是否按时书写交接班记录；4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；5、交班内容是否清楚、明了；6、交班时间是否填写;7、交班医师是否签名;附件6临床诊疗规范督查要点1、门
