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1、（护理部篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体 应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、 护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行 书面同意手续。（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门
2、、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部 门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责 任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（责任部门：医务科、 护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门 诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门： 医务科、护理部、门诊部）。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任
3、部门：护理部、相关科室）（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、 手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的 患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任 部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（责任部门：院感科、各临床科室）（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、 手消毒、外科洗
4、手操作规程等）。（责任部门：院感科、各临床科室）五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求， 并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒 化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行 者签名确认。六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采 取措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理
5、预案与的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（责任部门： 各临床科室）（二）实施预防压疮的护理措施。（责任部门：各临床科室）九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门：医务科）（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规 章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与
6、医疗安全 管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记 录，定期分析，及时反馈，落实整改。（责任部门：质控科、护理部）二、医疗质量管理与持续改进（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（责任部门：医务科、护理部）（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质 量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量 改进活动，并做好质量改进效果评价。（责任部门：质控科、各临床医技科室）六、手术治疗管理与持续改进（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术
7、方 案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（责 任部门：各临床科室）（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的 使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（责任部门：各临床科室）（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（责任部门： 各临床科室）（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术 的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（责任部门：各临床科室）（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 （责任部门：各临床科室）（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定
8、期 分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发 症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。（责任部门：各临床科室）第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系（责任人：分管院长；责任部门：护理部）（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与 落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行三级（医院科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直 管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作 规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（四）实行护理目标
9、管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程 等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（责任部门：人事科、护理部）（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同 酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置 原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位 使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求 等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合， 实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（注：绩效
10、考核财务科、核算办协助）（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（责任部门：护理部、各临床护理单元）（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准， 有质量可追溯机制。（二）依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、 基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、 全程的基础护理和专业技术服务。（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措 施到位，患者安全措施有效
11、，记录规范。（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、 了解患者用药和治疗服务的反应。（协管：临床医生）（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。四、护理安全管理（责任部门：护理部）（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流
12、程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监 测改进效果的记录。（责任部门：手术室）（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理 部有监测改进效果的记录。（责任部门：消毒供应中心）（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改 进效果的记录。（责任部门：新生儿科护理单元）（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理 质量指标监测与改进效果评价的记录。第六章医院管理一、依法执业（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开
13、展诊 疗活动。（责任部门：医务科教科、护理部）（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执 业。（责任部门：医务科教科、护理部）四、人力资源管理（责任部门：人事科）（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯 队建设制度并组织实施。（协管部门：医务科、护理部、科教科）（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外 各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资 源的利用率。（协助部门：医务科教科、护理部）（质控科篇）第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量
14、控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临 床科室）。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责 任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医 疗安全管理和持续改进相关任务。（责任部门：质控科）（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管 理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录， 定期分析，及时反馈，落实整改。（责任部门
15、：质控科、护理部）（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监 管，并建立多部门质量管理协调机制。（责任部门：质控科）（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点 项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。（责任部门：医务科、质控科）二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（责任部门：质控科）（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（责任部门： 质控科）（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质 量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量 改进活动，并做好质量改进效果评价。（责任部门：质控科、各临床医技科室）（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识， 提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（责任部门：质控科、医务科）（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进 的目标与评价改进的效果提供依据。（责任部门：质控科）二十六、病历（案）管理与持续改进（责任部门：质控科、信息科）（一）病历（案）管理
