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1、卫生院手卫生的监测制度电子版1、建立健全医院感染管理_（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行_传染病防治法、_传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染_的应急程序与措施。2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、制定和实施医院感染管理与监控方案、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应
2、室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理科协同医政科、药剂科监督、执行抗菌药物分级使用。对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。手卫生制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：二、（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感
3、病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员洗手时用洗手液。四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房
4、、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。医院消毒隔离制度一、医护人员上班时应衣帽整洁，进行无菌操作必须戴口罩、帽子严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，严格执行手卫
5、生指征。二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有免洗消毒剂。三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。棉球、纱布等一经打开，使用时间最长不得超过_小时，使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过_小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过_小时不得使用。五、碘酒、酒精应密闭保存，使用小包装并注明开启时间超过_天更换。六、进入人体_或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每
6、次_分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯_mg/l-_mg/l含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。十一、病床湿扫，一床一巾，床头柜湿抹一柜一巾，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元进行终未消毒处理。十二、
7、病人被服每周更换l-_次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。十五、在实施标准预防的基础上，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：_、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，无害化处理。十七、对传染病患者及其用
8、物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。卫生院手卫生的监测制度电子版（二）b.1采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。b.2采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦_次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。b.3检测方法将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打_次，用无菌吸管吸取1.0ml等检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种_个平皿，平皿内加入已溶化的4548的营养琼脂15ml
9、18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361温箱培养48h，计数菌落数。细菌菌落数总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm2）_平板上菌落数_稀释倍数/采样面积（cm2）（式b.1）我院手及物表的采样用浸生理盐水的棉签涂擦，不加中和剂。卫生院手卫生的监测制度电子版（三）一、加强全员医疗废物管理的教育和培训，提高其管理的意识，人人参与管理，落实到位，责任到人。二、严格医疗废物分类管理，医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。三、各科室在存放医疗废物前，仔细检查包装袋有无破
10、损、渗漏，医疗废物达到3/4满时应有效封口，贴写中文标签，并注明产生科室、日期、类别、及需要的特殊说明。放入塑料袋内的所有医疗废物不得再取出。四、病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先就地压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，应用双层专用包装物，并及时密封。五、产妇分娩后胎盘一般属产妇所有，并按照医院相关规定办理手续，随产妇病史归档备查。孕产妇经检查患有传染性疾病，胎盘应按医疗废弃物处理。婴儿、胎儿遗体纳入遗体管理，作好交接登记，送殡仪馆处理。六、由专人每天去科室、病区收集医疗废物，与科室当班工友做好交接记录，收集时应检查医疗废物
11、标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。七、运送人员每日必须按照规定的时间和道路运送至医疗废物暂存地，运送时应穿戴防护用品，穿防渗透围裙、防护鞋，戴口罩、帽子、手套。八、运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。运送结束，及时清洁消毒运送工具。存放垃圾的容器、运送垃圾的车辆每日用_mg/l含氯消毒剂进行消毒和清洁。九、医疗废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。非专业人员不得接触。十、病理性废物应低温贮存或防腐保存，遇有手术切除的残肢由殡仪馆火化或作为病理性废物收集。十一、医疗废物在暂存地存放不得超过_天。医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。十二、产生
12、科室和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存_年。十三、医疗废物应由环保部门许可的医疗废物处置单位南通开发区清源工业废物综合处置厂进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。十四、当发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，启动医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。一、手卫生制度（一）定期开展手卫生工作的全员性培训，增强医护人员无菌观念和自我防护意识，掌握必要的手卫生知识，正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒达到规定要求。（二）医院配备有效便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生提供必要的条件。包括流动水、干手设施，配备数量和位置合
13、适的洗手池及符合国家要求的水龙头，合格的手清洁剂与手消毒剂等，医院重点部门应采用非手触式水龙头。（三）全体医务人员严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法，认真洗手或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。（四）医务人员进行各种操作前后，应用皂液和流动水冲洗双手。（五）医务人员接触可能被污染的物品，接触病人粘膜、血液、体液时，应戴手套，进行侵入性等无菌操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手。一次性手套不得重复使用。（六）若双手直接接触污染物者，操作后应将污染的双手使用消毒液擦拭，再用皂液和流动水洗手。（七）连续进行检查、治疗和护理病人时，每接触一个病人后，都应用皂液和流动水洗手，或用速干
14、手消毒剂擦拭。（八）感染管理科每季对科室进行手卫生效果监测，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测。（九）感染管理科定期对全院医务人员手卫生执行情况进行监督与考核，不断提高手卫生依从性。二、手卫生管理sop（一）手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施（1）采用流动水洗手，手术室、产房、导管室、重症监护病房、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。（2）肥皂或皂液。固体肥皂应保持肥皂及皂盒清洁与干燥；盛放皂液的容器宜使用一次性原装挤压式液体皂，重复使用的容器必须保持清洁并每周消毒一次。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。（3）干手
15、设施。提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免二次污染。（4）应配备合格的速干手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，诊疗车、换药车一车一瓶。2.外科手消毒设施（1）应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。（2）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。（3）应配备清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器必须保持清洁并每周消毒一次。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。（4）手消毒剂应取得_部卫生许可批件，有效期内使用。（5）手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂宜采用一次性包装。（6）应配备干手物品。干手巾应一用一灭菌；盛装干手巾的容器应每次清洗、灭菌。（7）应配备计时装置、洗手流程及说明图。（二）洗手指征1.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3.穿脱隔离衣前后，摘手套后；4.进行
