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1、阳泉市中试基地申报书中试基地名称：产业领域：申报单位：合作单位：联系人：联系电话：主管部门：填报时间：年月日阳泉市科学技术局2022年制填写说明及要求一、填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。二、中试基地名称填写为“阳泉市+研发方向+中试基地”。三、属于选项的栏目请在相应的“口”内画“。四、仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备。五、主要产品、企业年销售收入、企业销售额中提取研发费用及占比仅企业申报单位填写。六、所有材料评审结束后，不作退还处理。七、用A4纸双面打印，附件材料与正文内容采用胶装于页面左侧一起装订成册。一、基本情况中试基地名称产业领域口半导体口炭基新材料口特种金属材料口大数
2、据口信息技术应用创新口煤矿智能采掘口轨道交通通用航空新能源口新能源汽车口煤成气口现代生物医药和大健康产业口煤炭清洁高效利用有机旱作农业口其他申报单位通信地址合作单位申报单位性质企业事业高企认定口是口否职工人数注册资金万元注册地址成立时间上年度销售收入万元上年度销售收入增长率%联系人姓名手机固定电话邮箱主要产品主要产品名称销售收入（万元）是否高新技术产品口是口否口是口否研发机构基本情况场地性质自有口租用口中试基地负责人姓名性别年龄学历学位职称手机职务在位布单身份证号中试基地人员研究开发人员数固定人员数固定人员中高级职称固定人员中博士中级职称硕士经费保障年度（近三年）年年年承担国家、省部级科技计划
3、项目经费万元万元万元横向合作经费万元万元万元企业销售额中提取研发费用万元万元万元企业年销售收入万元万元万元研发费用占销售收入的比例%基础设施与仪器设备研发中心固定资产总值（万元）试验用房（平方米）办公用房（平方米）仪器设备原值（万元）仪器设备总数（台）三研开活初近年究发到研究开发项目数（个）申请发明专利数（件）市级以上项目数（个）授权发明专利数（件）企业委托项目数（个）制订国家、行业标准数（个）国家级奖励数（个）科技成果转化数省（部）级奖励数（个）技术合同成交额（万元）中试服务收入（万元）二、经费预算表项目的经费预算单位：万元（保留两位小数）经费来源预算经费支出预算项目金额项目金额其中：财政专
4、项经费项目投资合计项目支出合计一、自筹资金（-）直接费用二、部门拔款1设备费三、其它2业务费3劳务费（二）间接费用其中：绩效支出注：L设备费主要包括科研项目研究过程中购置或试制专用仪器设备,对现有仪器设备进行升级改造，租赁外单位仪器设备而发生的费用。计算类仪器设备和软件工具的购置、升级、租赁可在设备费科目列支。2 .业务费主要包括资料费、数据或样本采集费、材料费、测试化验加工费、燃料动力费、印刷出版费、知识产权事务费、办公费、车辆使用费、会议会务费、差旅费、国际合作与交流费、国内协作费等费用。3 .劳务费主要包括科研项目组成员的劳务费用或补助，参与项目的研究生、博士后、访问学者和项目聘用的研究
5、人员、科研辅助人员、科研（财务）助理等的劳务性费用，以及支付给临时聘请的咨询专家的费用或其他费用。4 .20万元以上设备费需提供明细，其他费用只提供基本测算说明。三、申请报告正文（一）建设中试基地的作用和意义L中试基地研究开发试验方向、内容和需求2 .中试基地所属行业概况及发展趋势3 .申报单位的技术优势和在行业中的地位（二）申报单位和现在研发机构情况1 .申报单位基础情况（企业应说明主要产品、生产规模、销售收入和经济效益等以及在省内外同行业中的主要优势）2 .研发机构基本情况（部门设置、职责、运行和管理机制）3 .科研人才队伍4 .基础设施、试验条件和大型科学仪器设备情况5 .近几年的技术创
6、新活动与主要科技成果6 .科技成果转化以及对行业技术发展的作用7 .产学研合作及对外服务8 .经费保障及自我发展能力（三）近期拟开展的中试工作目标和任务（四）建设规模和经费投入情况（建设内容、地点、规模、经费投入等）（五）开放合作规划（六）附件材料附件L中试基地现有固定人员名单中试基地现有固定人员名单序号姓名出生年月职称学历职务研究方向或从事专业工作单位为中试基地工作时间（X月/年）在本中试基地承担的主要工作备注1234附件2.中试基地仪器设备清单序号设备名称型号用途数量原值（万元）购置日期生厂商所属单位备注1234.附件3,近3年中试基地承担的市级以上科技计划项目清单序号项目类别批准号项目名
7、称负责人承担单位经费实施时限备注1234.附件4.近3年中试基地获省部级以上奖励清单序号获奖项目名称奖励名称等级授奖单位奖励年度获奖人排名备注1234.附件5近3年中试基地重要产品、专利、标准、论文等科研成果清单一、产品序号产品名称主要功能形成产品时间产品价格是否投入市场备注12二、专利序号专利类别专利名称专利编号专利权人发明人及排序申请时间专利状态备注12.三、标准序号标准类别标准名称标准编号牵头起草单位备注12.四、论文序号论文题目作者刊物或会议名称刊物级别发表时间备注1五、中试服务收入序号服务项目服务时间具体情况收入（万元）备注123六、其他科研成果清单附件6.中试基地管理制度清单序号制
8、度名称制定时间制定方（中试基地/依托单位）备注1234（七）合作共建协议（多个单位联合申报须提供）（八）相关证明材料（附件1-6中所列的项目立项通知或任务书的首页及盖章页、奖励证书、论文首页、专利证书、标准首页、科技成果转化等材料的扫描件）承诺书及推荐意见项目负责人在此郑重承诺：该项目申报严格遵守中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步加强科研诚信建设的若干意见的各项规定。所提交的申报材料和相关内容均真实有效，不存在违背科研诚信要求的行为。依托（合作）单位在此郑重承诺：本单位已对所申报材料全部内容的真实性、完整性及各项数据的准确性进行审核，不存在科研不端行为和弄虚作假编报行为。若项目纳入立项范围，将对项目建设中所需的人、财、物等科研条件给予支持。上述内容如有违反，项目申报人及依托（合作）单位愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理决定。申报单位推荐意见：项目负责人（签字）月0法定代表人（签字）（公章）年合作单位推荐意见：项目负责人（签字）法定代表人（签字）（公章）年月0组织单位推荐意见：（公章）年月0
