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1、从诉讼举证角度提出新的病历书写要求当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。病历的功能在扩展：刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历
2、书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。一、形势对病历书写的要求（一）医疗事故处理条例与病历书写有关的规定（共有7条）第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（
3、检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第六章罚则第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（三
4、）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真书写病历；进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。（二）中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求必
5、须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”（三）关于民事诉讼证据的若干规定对病历书写的影响第4条第1款第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（四）重新启动的医院评审对病历质量的要求受中华医院管理学会委托，全国病案质量监控委员会组织起草了病历书写规范及病历质量评分标准其重新启动的医院评审对病历质量检查的新精神体现在：扩大检查范围：检查门（急）
6、诊病历、急诊观察病历、在病房的病历、出院病历.（五）基本医疗保障制度对病历质量的要求：基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制；对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。二、全国病历质量评价标准适用范围：适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。操作程序： 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。终末质量评价：（一）首先用单项否决法进行筛选：病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 经筛选合格病历按照评
7、分标准进行质量评分。对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加35分。总分为100分，根据所得分数划分病历等级：90分为甲级病案；7589.9分为乙级病案； 75分为丙级病案。 （二）对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：1、首页医疗信息未填写；2、传染病漏报；3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；5、缺手术记录；6、死亡病历缺死亡前的抢救记录；7、缺出院记录或死亡记录；8、缺有创检查（治疗）、
8、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；10、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；11、缺整页病历记录造成病历不完整；12、有明显涂改；13、在病历中摹仿他人或代替他人签名。 （三）对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：1、终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2、存在三项以上单项否决所列缺陷。 三、病历书写中存在的问题（1）（一）影响病历记录真实性的问题1、捏造病史2、涂改3、计算机打印病历出现拷贝错误（二）病历资料不完整的问题1、缺某项病历记录内容2、完成各项病历记录不及时3、辅助检查报告单未归入病历里（三）病历记录不
9、规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 四、实施病历书写基本规范注意点（一）新规定、新要求1、扩大了病历的内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗
10、活动记录的行为。护理记录、手术护理记录归入病历；辅助检查报告单；患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。2、住院病历可用碳素墨水书写，门诊病历可用圆珠笔书写。3、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.5、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
11、患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录。不具备完全民事行为能力人：不满十八岁的未成年人；不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人。未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）。6、抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间
12、，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。7、医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8、入院记录既往史中增加了输血史。9、24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10、24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。11、手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。12、特殊检查、特殊治疗同意书
13、 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1、明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。2、入院记录：一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。既往史中增加了输血史。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查
14、日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。3、规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；死亡记录由经治医师在患者死亡24小
15、时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。4、病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。五、诉讼中涉及病历的几个具体问题医疗机构如何“举证倒置”：提供病历和相关医疗材料，辅助检查资料、护理记录、科室报告本，等；提供相关法规、文献资料，统编教材、计划专著、专家论著；在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告，简明扼要，提纲缬领，篇幅限制。法官判决案件的3种思维模式待证事实为真，法官依据实体法进行判决。待证事实为假，法官依据实体法进行判决。待证事实真伪不明
